内镜经鼻入路清创翼腭窝及颞下窝治疗急性侵袭性真菌鼻窦炎面部疼痛：一项创新技术与疗效分析

为解决急性侵袭性真菌鼻窦炎(AIFS)患者面部疼痛控制难题，研究人员开展内镜经鼻入路清创翼腭窝(PPF)及内侧颞下窝(ITF)的创新研究。结果显示术后疼痛视觉模拟评分(VAS)显著改善(P<0.001)，证实该技术能有效缓解神经症状并阻断疾病向眶尖及颅内扩散的路径。

　　

在新冠疫情全球大流行的背景下，一种危险的机遇性感染——急性侵袭性真菌鼻窦炎（Acute Invasive Fungal Sinusitis, AIFS）的发病率呈现显著上升趋势。这种被称为"最凶猛鼻窦炎"的疾病，尤其好发于免疫功能低下人群，如未控制的糖尿病患者、接受免疫抑制剂治疗者以及COVID-19康复期患者。其侵袭性之强，死亡率之高，令耳鼻喉科和感染科医生倍感棘手。

更为棘手的是，AIFS患者常常遭受一种特殊折磨——剧烈面部疼痛和麻木感。这种疼痛往往与临床检查所见不成比例，患者描述为单侧面部V1、V2三叉神经分布区的灼痛、刺痛和感觉异常，甚至伴有半侧头痛、颌运动疼痛和张口受限。传统治疗虽然强调抗真菌药物联合外科清创，但对于这种神经性疼痛的控制效果有限，且疾病仍可能通过翼腭窝（Pterygopalatine Fossa, PPF）和颞下窝（Infratemporal Fossa, ITF）向眶尖和颅内扩散，导致灾难性后果。

正是在这样的临床挑战下，Mansoura大学医院的研究团队开展了一项创新性研究，探索通过内镜经鼻入路对PPF和内侧ITF进行清创，不仅旨在控制面部疼痛这一棘手症状，更试图阻断疾病传播的关键通路。他们的研究成果发表在《The Egyptian Journal of Otolaryngology》，为AIFS的治疗提供了新的思路和技术方案。

研究人员采用的关键技术方法包括：对19例伴面部疼痛的AIFS患者进行术前CT和MRI影像评估，确认PPF和ITF受累；采用内镜经鼻入路行鼻窦坏死组织清创，特别通过扩大上颌窦内侧壁切开术（mega antrostomy）暴露PPF和内侧ITF；在内镜直视下清除真菌材料并识别血栓化的上颌血管；通过术前术后视觉模拟评分（VAS）定量评估疼痛改善情况；所有病例均经组织病理学证实为毛霉菌感染。

研究结果

患者 demographics 和临床特征

研究纳入的19例患者平均年龄42.37±10.49岁，男女比例接近（10:9）。所有患者均有近期COVID-19感染史和糖尿病史，其中2例合并糖尿病酮症酸中毒。其他合并症包括高血压（47.4%）、慢性肾脏病（36.8%）和缺血性心脏病（15.7%）。从COVID-19诊断到AIFS出现的间隔时间为12-45天（中位数29天）。

影像学发现

所有患者的CT扫描均显示上颌窦后壁受累伴骨质破坏。MRI在T1和T2加权像上均显示PPF和内侧ITF脂肪组织被低信号强度的真菌材料浸润。

治疗方式

12例患者接受两性霉素B输液治疗，7例慢性肾病患者改用伏立康唑治疗。所有患者均接受内镜手术清创，包括鼻部和鼻窦坏死组织清除，以及PPF和内侧ITF的真菌材料清除。

手术发现

术中所有病例均发现PPF和内侧ITF有真菌材料积聚，并识别出血栓化的上颌动脉和静脉。

疼痛改善结果

面部疼痛VAS评分从术前的6.53±2.31显著降至术后的2.63±1.16（平均差-3.89，95%CI：-4.83至-2.96），统计学差异极显著（t=8.75，P<0.001）。

讨论与结论

本研究首次系统探讨了内镜经鼻清创PPF和内侧ITF对于AIFS患者面部疼痛管理的价值。研究发现支持了作者的假设：PPF和ITF是真菌感染的"储库站点"，从这里感染可向面部软组织、眶周软组织、眼眶乃至眶尖扩散。真菌通过两种主要途径到达PPF：直接突破鼻窦壁，或沿血管神经束播散。

AIFS的发病机制关键在于真菌的血管侵袭性，导致内皮功能障碍和血栓形成。新近发展的理论认为，除了血管侵袭外，真菌菌丝还可侵袭神经，类似于头颈癌的神经周围扩散，这解释了为何在疾病影响眼眶、腭部或大脑之前，患者就早期出现面部疼痛和刺痛感。

MRI是早期诊断AIFS的最重要工具，其优异的软组织分辨率和高度敏感性可产生特征性成像模式。MRI与CT的组合使用不仅能实现早期准确诊断，还为有效的手术管理提供了宝贵信息。上颌窦后离散脂肪平面的受累指导着疾病扩散的诊断。

本研究描述的内镜技术优势体现在面部疼痛的显著改善和更好的预后，同时降低了发病率和死亡率。该技术通过清除感染的储库站点，阻止疾病向眼眶和颅内进一步扩散，从而改善了疾病的整体预后。该方法的创新性在于将坏死组织清创范围扩展至PPF和ITF区域，这些区域被认为是感染的主要储库，也是手术后面部疼痛和感觉异常持续存在的主要原因。

研究表明，面部疼痛是AIFS患者常见且早期的症状。内镜经鼻入路清创翼腭窝和内侧颞下窝作为新描述的技术，极大地帮助了面部疼痛的管理，显著改善了生活质量，同时提高了疾病的整体预后。这一技术为COVID-19时代日益增多的AIFS病例提供了新的治疗思路，特别在控制疼痛和阻止疾病进展方面显示出重要价值。

尽管本研究存在回顾性设计和病例数有限的局限性，但考虑到疾病的罕见性，这一研究仍提供了有价值的临床证据。未来需要进一步研究来证实该技术在预防疾病扩散方面的重要性，特别是在预期呼吸道病毒全球爆发的背景下，这些病毒可能因疾病过程导致的免疫力减弱而引起AIFS发病率上升。