抗血管内皮生长因子与黄斑激光治疗中心累及性糖尿病黄斑水肿的成本效益分析：基于CRT≥400μm人群的英国NICE指南更新依据

为解决中心累及性糖尿病黄斑水肿（CI-DMO）伴中央视网膜厚度（CRT）≥400μm患者的治疗策略选择问题，研究人员开展抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）与黄斑激光治疗的成本效益研究。通过马尔可夫模型与网络Meta分析，发现激光治疗因成本最低而最具成本效益，但抗VEGF药物在保密价格下均符合英国NICE成本效益阈值。该研究为2024年NICE指南更新提供了关键经济学证据，强调了临床效果与成本平衡的重要性。

　　

糖尿病黄斑水肿（DMO）是全球范围内导致视力丧失和失明的主要原因之一，约7.5%的糖尿病患者会发展为此病，严重影响患者的生活质量和工作能力。特别是中心累及性糖尿病黄斑水肿（CI-DMO）伴随中央视网膜厚度（CRT）达到或超过400微米（μm）时，传统治疗手段如黄斑激光的疗效有限，而抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药物虽临床有效，但价格昂贵且需长期治疗，给医疗卫生系统带来沉重经济负担。此前，虽有多项随机对照试验（RCT）证实了anti-VEGF药物的疗效，但缺乏不同治疗方案间的直接比较和综合成本效益评估，导致临床决策和医保政策制定存在空白。

为填补这一证据缺口，并 informing 2024年英国国家卫生与护理卓越研究院（NICE）指南更新，Kirsty Luckham 等研究人员在《Eye》杂志上发表了一项开创性研究，首次在单一分析中综合评估了多种anti-VEGF药物（包括阿柏西普、贝伐珠单抗、布罗鲁珠单抗、法瑞昔单抗、雷珠单抗及其生物类似药）与两种黄斑激光（标准阈值激光和亚阈值微脉冲激光）及其组合治疗的成本效益。研究团队开发了一个全新的马尔可夫模型，从英国国家医疗服务体系（NHS）的视角出发，模拟了患者终身治疗的成本和质量调整生命年（QALYs），为临床实践和卫生政策提供了强有力的经济学证据。

在方法学上，研究人员主要应用了几项关键技术：一是构建了一个基于最佳矫正视力（BCVA）的马尔可夫模型，包含八个健康状态，以3个月为周期模拟疾病进展；二是进行了原创的网络Meta分析（NMA），整合了32项RCTs、共7721名参与者的数据，以获取各治疗相较于无治疗的12个月BCVA平均差异（LogMAR）；三是利用已发表文献和专家共识确定模型参数，包括治疗 discontinuation 率、不良事件（AEs）发生率和医疗资源使用成本；四是采用概率敏感性分析和多种场景分析（如治疗效应持续时间变化）验证模型稳健性。所有成本数据基于2019-2020财年，并应用了3.5%的年贴现率。

研究结果

成本效益分析：所有anti-VEGF治疗均比两种激光治疗产生更多的QALYs（9.211–9.271 vs. 8.928–8.944），但激光治疗因成本显著更低（￡4,458–￡4,919 vs. ￡9,308–￡34,522）而成为最成本效益的选项。在保密价格下，雷珠单抗生物类似药（Ongavia）和布罗鲁珠单抗的增量成本效益比（ICER）低于NICE下限阈值￡20,000/QALY，而阿柏西普、雷珠单抗（Lucentis）和法瑞昔单抗的ICER低于￡25,000/QALY。贝伐珠单抗因成本最低成为最成本效益的anti-VEGF选项，但其使用在英国属于超适应症（off-label）。

场景分析：概率敏感性分析和多种场景（如治疗效应在5、10、20年后停止）显示，贝伐珠单抗、亚阈值微脉冲激光和标准阈值激光 consistently 排名前三，模型结果对多数参数变化稳健，但抗VEGF治疗的成本受监测和注射频率假设影响较大。

讨论与结论

该研究首次在单一模型中比较了所有相关治疗选项，强化了激光治疗在成本效益方面的优势，但同时证实了anti-VEGF药物在保密价格下的经济性。尽管抗VEGF药物需要更频繁的 clinic 访问和再治疗，其视力改善益处和低AE风险预期 outweigh 这一劣势。值得注意的是，对于CRT≥400μm患者，激光治疗临床效果不足，最终需救援性抗VEGF注射，这支持了NICE指南推荐 licensed 且成本效益的抗VEGF作为一线治疗。

研究局限性包括：部分RCTs未按CRT亚组分层，可能导致人群异质性；长期治疗效应假设可能高估效益；后续治疗数据有限可能低估成本；未纳入社会视角成本（如生产力损失）。然而，通过整合最佳可用证据和专家临床验证，该模型增强了透明度和决策参考价值。

总之，这项研究为2024年NICE指南更新提供了关键证据，推荐对CI-DMO且CRT≥400μm患者提供 licensed 成本效益的抗VEGF作为一线治疗，其中雷珠单抗生物类似药和布罗鲁珠单抗在保密价格下最具经济吸引力。未来，随着更多生物类似药上市，抗VEGF治疗的成本效益可能进一步提升，但需加强医患沟通以权衡治疗选项的利弊。本研究不仅推动了临床实践优化，也为全球类似医疗卫生系统提供了可借鉴的经济学评估框架。