髋部骨折手术中围囊神经组阻滞与前腰方肌阻滞的比较：一项随机临床试验

《Brazilian Journal of Anesthesiology》：Comparison of pericapsular nerve group block and anterior quadratus lumborum block for hip fracture surgery: a randomized clinical trial

患者术后镇痛效果及股四头肌肌力：前瞻性随机双盲试验比较PENG+LFCN阻滞与 anterior QLB的疗效。采用分层随机分组，80例THA患者分为两组，每组40例。PENG+LFCN组24小时累计吗啡用量（10.25±4.76 vs 12.80±5.36，p=0.027）及静息VAS评分（2.93±1.14 vs 4.20±1.54，p<0.001）显著更低，且未出现股四头肌肌力障碍。前侧QLB组6小时出现15%肌力减弱。两组安全性及患者满意度相当。研究证实PENG+LFCN联合阻滞能提供更持久的镇痛效果，同时更好 preserve quadriceps muscle strength，优于单纯前侧QLB。

　　本研究探讨了两种不同的区域麻醉技术在全髋关节置换术（THA）术后镇痛效果上的差异，旨在为临床提供更优的术后疼痛管理方案。研究对象为接受脊髓麻醉的THA患者，共有80名成年人被随机分为两组：一组接受前侧腰方肌阻滞（Anterior Quadratus Lumborum Block, AQLB），另一组则接受包裹关节囊神经群（Pericapsular Nerve Group, PENG）阻滞与股神经外侧皮神经（Lateral Femoral Cutaneous Nerve, LFCN）阻滞的联合应用。研究主要评估了术后24小时内静脉注射吗啡的使用量，同时关注疼痛评分、股四头肌力量、患者满意度及不良反应等次要指标。

研究结果显示，在术后前12小时内，两组在吗啡使用量和疼痛评分方面没有显著差异。然而，到了术后24小时，PENG + LFCN组的吗啡使用量明显低于AQLB组（p = 0.027），并且静息状态下的VAS疼痛评分也显著降低（p < 0.001）。此外，股四头肌无力现象在AQLB组中出现在术后6小时，占15%的患者，而在PENG + LFCN组中则未观察到此现象。这表明PENG + LFCN阻滞不仅能够提供更持久的镇痛效果，还能更好地维持肌肉力量，减少术后镇痛药物的依赖。

从研究背景来看，全髋关节置换术是美国最常见的骨科手术之一，每年超过40万例。随着人口老龄化的加剧，这类手术的需求预计将持续上升。术后镇痛的优化对于患者的早期活动和康复至关重要，因为良好的镇痛不仅可以提高患者的生活质量，还能降低并发症的发生率，缩短住院时间。因此，近年来，针对THA术后镇痛的区域麻醉技术得到了广泛研究，其中外周神经阻滞和筋膜平面阻滞因其在减少阿片类药物使用、降低副作用及促进早期康复方面的潜力而受到关注。

研究团队特别关注了两种技术的对比。前侧腰方肌阻滞是一种筋膜平面阻滞，通过将局部麻醉药注入腰方肌和腰大肌之间的间隙，可能影响到腰丛神经。而PENG阻滞则通过阻断股神经、闭孔神经及其分支，提供对髋关节囊的局部麻醉效果。在某些研究中，PENG阻滞被发现能够有效降低术后疼痛评分，减少阿片类药物的使用，并加速患者的早期活动。然而，PENG阻滞单独使用时，可能无法完全覆盖某些皮肤区域，因此需要联合应用LFCN阻滞来补充缺失的皮肤阻滞区域，从而提供更全面的镇痛效果。

研究中的患者被随机分配到两组，接受相同的脊髓麻醉方案，术后按照多模式镇痛原则进行管理。所有患者均接受了标准化的术后护理，包括静脉注射地塞米松和对乙酰氨基酚，并在术后24小时内使用患者自控镇痛（PCA）系统给予吗啡。在术后第24小时，PCA被停用，改为口服对乙酰氨基酚继续镇痛。研究还特别关注了患者在不同时间点的疼痛评分，包括静息状态和活动状态下的疼痛情况，并通过等长膝关节伸展测试评估股四头肌力量。

研究的统计分析采用了一系列合适的统计方法，包括卡方检验、Fisher精确检验和独立样本t检验，以确保数据的准确性和可靠性。研究结果显示，两组在基线特征方面没有显著差异，包括性别、年龄、体重指数（BMI）和美国麻醉医师协会（ASA）分级等。这表明两组之间的可比性较高，研究结果更具说服力。

研究团队在讨论部分提到，尽管有其他研究比较了前侧腰方肌阻滞和PENG阻滞的效果，但大多数研究集中在择期手术而非创伤性髋部骨折患者。此外，一些研究并未将LFCN阻滞纳入PENG阻滞方案中，而另一些研究则采用了不同的麻醉方法或设计为回顾性研究。因此，本研究在方法学上具有一定的创新性，尤其是在联合应用PENG和LFCN阻滞方面，为术后镇痛提供了新的思路。

研究还指出，前侧腰方肌阻滞可能会导致股四头肌无力，这可能是由于局部麻醉药的扩散范围较广，影响到腰丛神经的某些分支。而PENG + LFCN阻滞则通过更精准的神经阻滞，避免了这种副作用。此外，PENG阻滞的镇痛效果可能与其对髋关节囊周围感觉神经的针对性阻滞有关，而LFCN阻滞则补充了对大腿外侧皮肤的镇痛作用，从而实现更全面的术后镇痛。

在讨论研究结果时，研究团队回顾了其他相关文献。例如，He等人的研究显示，前侧腰方肌阻滞在术后48小时内显著降低了疼痛评分和阿片类药物的使用。而Nassar等人的研究则发现，两种阻滞方法在术后疼痛控制和镇痛持续时间方面表现相似，但SIFIB（股浅筋膜鞘阻滞）组的阿片类药物使用量较低。Chung等人则发现，PENG阻滞在术后24小时内显著降低了阿片类药物的使用量和疼痛评分。Mosaffa等人的研究进一步支持了PENG阻滞在术后镇痛中的优势，尤其是在减少阿片类药物使用和维持肌肉力量方面。

研究团队还指出，不同研究之间的结果存在一定的差异，这可能与所使用的药物种类、剂量、麻醉方法以及是否联合应用LFCN阻滞等因素有关。例如，在Tayfun等人的研究中，PENG和前侧腰方肌阻滞在术后镇痛效果上相似，但PENG组的股四头肌力量保留更好。这可能与PENG阻滞对腰丛神经的精准阻滞有关，而前侧腰方肌阻滞由于局部麻醉药的扩散范围较广，可能影响到更多神经结构，从而导致肌肉无力。

此外，研究团队还提到，虽然前侧腰方肌阻滞在某些研究中被证明具有良好的镇痛效果，但其可能导致的股四头肌无力是一个不容忽视的问题。这可能是由于局部麻醉药的扩散范围超出预期，影响了神经的功能。相比之下，PENG + LFCN阻滞通过更精准的神经阻滞，不仅减少了药物扩散带来的副作用，还提供了更全面的镇痛效果。

研究的局限性部分也值得重视。首先，脊髓麻醉可能对术后早期肌肉力量评估产生影响，因此需要进一步考虑这一因素。其次，研究未设立正常对照组，虽然有其他研究显示这两种阻滞方法相较于安慰剂具有更优的镇痛效果，但缺乏与常规镇痛方法的直接比较。此外，尽管研究是前瞻性、随机化的，但患者在阻滞过程中保持清醒，可能影响其对阻滞方法的认知，从而对术后疼痛评分产生一定影响。最后，研究未能获取术后24小时后的疼痛评分、出院时间以及长期镇痛效果等数据，这可能限制了研究结果的全面性。

综上所述，本研究为THA术后镇痛提供了重要的临床证据。PENG + LFCN阻滞在术后24小时内表现出更优的镇痛效果，同时能够更好地维持股四头肌力量，减少阿片类药物的使用。这表明，联合应用PENG和LFCN阻滞可能是THA术后镇痛的一种更优选择，特别是在需要减少阿片类药物使用和促进早期康复的临床环境中。然而，为了进一步验证这些发现，还需要进行更大规模的多中心研究，以确保研究结果的普遍适用性和临床意义。此外，未来的研究还可以探索不同麻醉药物和剂量对镇痛效果的影响，以及不同患者群体（如不同年龄、BMI范围或手术类型）对这两种阻滞方法的反应差异。这些研究将有助于优化术后镇痛方案，提高患者的整体康复体验。