综述：心血管疾病患者的疫苗接种：基于案例的方法与当代综述

本综述系统阐述了疫苗接种在心血管疾病（CVD）患者中的关键作用，强调流感、SARS-CoV-2、呼吸道合胞病毒（RSV）、水痘-带状疱疹病毒（VZV）和肺炎链球菌感染可通过炎症反应、斑块破裂等机制加重心血管事件（如MACE），而接种疫苗可显著降低死亡率（HR 0.72）和心血管并发症风险，呼吁通过多层面策略解决疫苗犹豫问题。

　　

引言

疫苗可预防的疾病在全球范围内造成重大负担，例如季节性流感每年导致多达65万人死亡，而下呼吸道感染是75岁以上患者残疾调整生命年（DALYs）的第五大原因。在加拿大，流感和肺炎在2023年导致6,363人死亡，其中肺炎每年导致数千人住院。这些感染与心血管并发症（如缺血事件和心肌炎）密切相关，而心血管疾病（CVD）患者感染后发病率和死亡率风险更高。

疫苗可预防疾病与心血管疾病的流行病学

流感

流感感染每年导致大量住院和死亡，主要与呼吸道并发症相关。研究估计，流感与全球4%的缺血性心脏病（IHD）死亡相关。在2022-2023年度，加拿大报告了74,344例实验室确诊流感病例，其中4,216例住院，65岁及以上成年人的住院率最高。对心力衰竭（HF）患者的研究发现，流感活动与全因死亡年超额风险2.6%、心血管死亡年超额风险2.9%以及肺炎或流感住院年超额风险5.0%相关。流感感染的心脏并发症包括心肌炎、心力衰竭、心律失常、急性冠状动脉综合征（ACS）和卒中。 meta分析显示，流感感染后心力衰竭的累积发生率为17.47%，心律失常为6.12%。

SARS-CoV-2

截至2024年7月，加拿大已报告4,562,906例SARS-CoV-2确诊病例，截至2024年9月，死亡60,871例。既往心力衰竭是住院和危重症（包括ICU住院、机械通气和死亡）的最强预测因素之一。同时发生SARS-CoV-2和ACS的患者死亡率是单独ACS患者的三倍。SARS-CoV-2感染与多种心脏并发症相关，包括心肌炎和急性心力衰竭，其住院发生率在7%至63%之间。SARS-CoV-2感染可被视为未来发生CVD的危险因素，随访研究显示，所有CVD的风险均增加，包括卒中（HR=1.52）、心房颤动（AF）（HR=1.71）、心室心律失常（HR=1.84）、心脏骤停（HR=2.45）、心包炎（HR=1.85）、心肌炎（HR=5.38）、急性心肌梗死（AMI）（HR=1.63）和肺栓塞（HR=2.93）。

呼吸道合胞病毒（RSV）

RSV可在老年人中引起严重呼吸窘迫。一项针对6,248名50岁以上住院成年人的横断面研究估计，心脏事件的发生率为22.4%，其中急性心力衰竭为15.8%，急性缺血性心脏病（IHD）为7.5%，心源性休克为0.6%。既往CVD患者发生急性心脏事件的调整风险比（ARR）更高（33.0% vs 8.5%；ARR 3.51）。超过15%的患者需要ICU住院，约5%在住院期间死亡。

水痘-带状疱疹病毒（VZV）

VZV感染后心血管和脑血管事件风险增加。一项包括790万患者的meta分析显示，感染后3个月内心血管事件的比值比（OR）为1.31，脑血管事件为1.34，且风险在感染后一年内持续升高。另一项研究发现，VZV感染后30天内心肌梗死发生率为0.34%，而对照组为0.28%。VZV感染还与卒中风险增加相关（OR 1.93）。此外，VZV感染可导致带状疱疹后神经痛（PHN）、眼部带状疱疹等并发症。

肺炎链球菌

社区获得性肺炎（CAP）在加拿大人群中导致高住院率和死亡率。2019年至2023年，国家微生物学实验室（NML）鉴定出14,563株导致成人侵袭性疾病的肺炎链球菌分离株，其中65岁及以上成年人占39%。一项在西班牙进行的回顾性队列研究显示，伴有CVD的肺炎患者住院死亡率为13.8%，85岁及以上老年人的死亡率达到每10万居民656.50例。CAP的心血管并发症危及生命，一项前瞻性队列研究发现，32.2%的患者在住院期间发生心血管事件，包括新发或加重的心力衰竭（23.8%）和新发心房颤动（9.2%），其中90%发生在前一周。

疫苗接种的重要性

疫苗计划

根据加拿大公共卫生服务部的建议，所有18岁及以上成年人应每年接种流感疫苗，SARS-CoV-2疫苗应每6个月接种一次。国家免疫咨询委员会（NACI）建议所有50岁及以上成年人接种重组带状疱疹疫苗（RZV），75岁及以上成年人，尤其是有心脏病的患者，接种RSV疫苗。对于肺炎链球菌，NACI建议所有65岁及以上成年人接种PNEU-C-20疫苗，50至64岁有风险因素的成年人也应接种。

疫苗可预防感染相关CVD的一级和二级预防

疫苗接种是一级预防的基石，通过刺激免疫系统识别和应对特定病原体，降低感染和传播风险，并有助于群体免疫。在二级预防方面，疫苗可预防感染复发并减轻疾病严重程度。FLUCAD研究显示，流感疫苗接种可降低既往冠心病（CAD）患者发生缺血性事件的频率。

疫苗接种对心血管疾病患者的影响

流感疫苗接种的影响

多项研究表明，流感疫苗接种可降低MACE和全因死亡率风险。一项meta分析显示，接种疫苗后全因死亡相对风险（RR）为0.75，心血管死亡RR为0.82，MACE的RR为0.87。对心力衰竭患者的研究也显示，接种疫苗可降低全因死亡率风险（HR 0.81）。

SARS-CoV-2疫苗接种的影响

注册数据分析表明，全程接种SARS-CoV-2疫苗可降低MACE风险（调整后HR 0.59）。韩国的一项研究发现，接种疫苗可降低急性心肌梗死（调整后HR 0.48）和缺血性卒中（调整后HR 0.40）风险。但疫苗接种后可能出现心肌炎和血栓形成等并发症，其中心肌炎多见于30岁以下男性，且多数病例轻微。

呼吸道合胞病毒疫苗接种的影响

RSV疫苗在减少下呼吸道疾病（LRTD）风险方面显示高效力，尤其在患有基础疾病的老年人中疫苗效力达94.6%。然而，其对MACE的影响仍需进一步研究。

水痘-带状疱疹病毒疫苗接种的影响

RZV疫苗对50岁及以上成年人的效力为97.2%，对70岁及以上成年人的效力为89.8%。接种疫苗还可降低感染后心肌梗死（OR 0.82）和卒中（OR 0.57）风险。同时接受抗病毒治疗可进一步降低心血管疾病风险。

肺炎链球菌疫苗接种的影响

接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）可降低任何心血管事件（RR 0.91）、急性心肌梗死（RR 0.88）和全因死亡率（RR 0.78）风险，尤其在65岁及以上老年人中效果更显著。

疫苗接种的障碍

疫苗犹豫是公共卫生的主要挑战，加拿大数据显示，不到70%的成年心脏病患者接种年度流感疫苗。系