心脏代谢风险因素对MASLD患者全因死亡率的影响差异研究

本刊推荐：为解决心脏代谢风险因素（CMRFs）对代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）患者预后的影响差异问题，研究人员开展了一项基于NHANES数据的大型队列研究。结果发现高血压（aHR 1.39）、糖耐量异常（aHR 1.26）和低HDL（aHR 1.15）显著增加全因死亡率，且BMI分层显示肥胖程度与死亡率呈正相关。该研究为MASLD患者的个体化干预策略提供了重要循证依据。

　　

随着生活方式和饮食结构的改变，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）已成为全球最常见的慢性肝病，影响约四分之一的成年人口。MASLD不仅与肝脏相关并发症密切相关，更显著增加心血管疾病和全因死亡风险。该疾病的核心特征是与心脏代谢风险因素（Cardiometabolic risk factors, CMRFs）的密切关联，包括超重/肥胖、血糖调节异常、高血压、高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇等。然而，在临床实践中，这些风险因素往往同时存在且相互影响，使得医生在制定治疗策略时面临重要挑战：究竟应该优先干预哪个风险因素？不同风险因素对患者长期预后的影响是否存在差异？回答这些问题对于优化MASLD患者的临床管理具有至关重要的意义。

为此，Matthew Dukewich、Jennifer L. Dodge、Liyun Yuan和Norah A. Terrault等研究人员开展了一项大规模流行病学研究，系统分析了不同CMRFs对MASLD患者全因死亡率的影响差异。该研究发表于《Clinical Gastroenterology and Hepatology》，为MASLD的个体化治疗提供了重要科学依据。

研究人员利用美国国家健康与营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）III（1988-1994）和连续NHANES（1999-2018）的数据，将这些数据与截至2019年的死亡率记录进行链接。研究纳入了20岁及以上、脂肪肝指数（Fatty Liver Index, FLI）>60且至少存在一个CMRF的成年人。通过Cox比例风险模型分析个体CMRF与全因死亡率的关系，并调整了年龄、性别和FIB-4（肝纤维化指标）等潜在混杂因素。

Results

研究人群特征

研究共纳入21,872名参与者，平均年龄50岁，男性占53%。平均体质指数（Body Mass Index, BMI）为33.6 kg/m²，中位CMRF数量为3个。绝大多数参与者（99.5%）存在超重或肥胖，55%有糖耐量异常，58%有高血压，67%有高甘油三酯血症，40%有低高密度脂蛋白胆固醇（low high-density lipoprotein, HDL）。

个体CMRF与死亡率关联

在调整年龄、性别和FIB-4后的分析显示，高血压（调整后风险比[aHR] 1.39，95%置信区间[CI] 1.24-1.55，p<0.001）、糖耐量异常（aHR 1.26，95%CI 1.16-1.38，p<0.01）和低HDL（aHR 1.15，95%CI 1.05-1.26，p=0.003）与全因死亡率显著相关。

BMI分层分析

当将超重/肥胖CMRF按离散BMI范围分层时，与BMI 25-30 kg/m²的参与者相比，BMI 35-40 kg/m²（aHR 1.18，95%CI 1.02-1.36，p=0.03）、BMI 40-45 kg/m²（aHR 1.55，95%CI 1.24-1.94，p<0.001）和BMI >45 kg/m²（aHR 1.64，95%CI 1.27-2.14，p<0.001）的死亡率风险显著增加。

CMRF数量与死亡率

在年龄调整分析中，CMRF数量与死亡率风险增加相关（每增加一个CMRF，aHR 1.15，95%CI 1.10-1.20，p<0.001）。

研究结论表明，不同CMRFs对MASLD患者全因死亡率的影响存在显著差异，这支持了MASLD存在不同临床表型的观点。研究发现高血压和糖耐量异常对MASLD患者的全因死亡率风险影响最大，这表明在临床实践中优先优化这些风险因素可能具有重要意义。

这项研究的发现对MASLD的临床管理具有重要指导价值。首先，它强调了在MASLD患者中需要全面评估和管理多种心脏代谢风险因素，而不是仅仅关注肝脏本身的问题。其次，研究结果支持采取个体化的治疗策略，针对风险最高的因素进行优先干预。特别是对于同时存在高血压和糖耐量异常的MASLD患者，可能需要更加积极的降压和血糖控制措施。此外，研究显示的BMI与死亡率之间的剂量反应关系进一步证实了体重管理在MASLD治疗中的核心地位。

该研究的优势在于利用大型全国代表性队列和长期随访数据，样本量大，结果可靠。然而，研究人员也指出了一些局限性，如使用FLI而非组织学诊断MASLD，以及观察性研究无法确立因果关系等。未来研究需要进一步探索特定降压药物或降糖策略对MASLD患者预后的影响，以及不同CMRF组合的协同效应。

总之，这项研究为我们理解MASLD的异质性和复杂性提供了重要见解，为制定基于循证医学的个体化治疗策略提供了科学依据，最终有望改善MASLD患者的长期临床结局。