核上性垂直凝视麻痹的模式与病因学：一项113例患者的单中心回顾性研究及其临床意义

本刊推荐：研究人员针对核上性垂直凝视麻痹（SVGP）的复杂病因谱开展回顾性研究，通过对113例患者系统分析发现帕金森综合征（44.2%）和血管性疾病（38.1%）为主要病因，首次揭示向下SVGP与进行性核上性麻痹（PSP）的特异性关联（p=0.004），为神经系统疾病的眼动障碍鉴别提供了重要临床依据。

　　

在神经科临床实践中，医生们时常会遇到一种特殊的眼球运动障碍——核上性垂直凝视麻痹（Supranuclear Vertical Gaze Palsy, SVGP）。这种病症表现为患者无法自主进行上下方向的眼球运动，但当医生被动转动其头部时，眼球却能正常移动，这表明问题出在大脑中枢指令系统而非眼肌本身。SVGP最常见于进行性核上性麻痹（Progressive Supranuclear Palsy, PSP），这种神经退行性疾病以运动障碍和认知衰退为特征。然而临床医生发现，SVGP也可能出现在多种其他疾病中，从脑血管意外到罕见代谢病，其病因谱远比想象中复杂。

正是这种诊断困境激发了奥地利格拉茨医科大学神经科团队的研究兴趣。在临床工作中，他们发现不同方向的凝视麻痹（向上或向下）可能暗示着不同的病因，但现有文献缺乏系统性研究。向上凝视受限可能见于正常老年人或帕金森病患者，而向下凝视困难则一直被视作PSP的特征性表现。然而，这些经验性认识是否经得起大样本数据的检验？SVGP的不同表现形式能否成为鉴别诊断的有力工具？这些问题对临床实践具有重要意义，因为早期准确诊断直接关系到治疗策略选择和预后判断。

为解答这些疑问，Kern等研究人员开展了一项历时十年的回顾性研究，成果发表在《Clinical Parkinsonism》杂志。他们采用电子病历系统检索与人工核查相结合的方法，对2012-2022年间就诊于格拉茨大学医院神经科的SVGP患者进行系统分析。研究团队制定了严格的纳入排除标准，通过神经科床旁检查确诊SVGP，并采用SPSS统计软件进行组间比较和相关分析，确保研究结果的科学可靠性。

研究结果揭示了SVGP病因的分布特征。在113例患者中，帕金森综合征占比最高（44.2%，n=50），其中PSP又占主导地位（n=37）；血管性疾病紧随其后（38.1%，n=43），主要包括缺血性和出血性卒中。其余病例分散于共济失调综合征、神经退行性疾病、自身免疫性疾病、溶酶体贮积病和肿瘤性病变等类别。这种分布模式提示临床医生遇到SVGP患者时，应优先考虑这两大类疾病。

帕金森综合征组的深入分析发现重要规律。所有向下SVGP患者均被诊断为非典型帕金森综合征，而向上SVGP则更多见于帕金森病（Parkinson's Disease, PD）患者（p=0.004）。PSP患者还频繁伴发其他眼动症状，如水平凝视麻痹、眼动失用症、眼球震颤等，这些伴随症状进一步支持PSP的诊断。值得注意的是，非典型帕金森综合征患者的SVGP发病年龄（平均73岁）早于PD患者（平均79岁），且男性 predominance 在非典型帕金森综合征中更为明显。

血管性疾病组的病灶定位分析显示，中脑（n=20）和丘脑（n=10）是最常见受累部位，这与垂直眼动控制的神经解剖基础完全吻合。向上SVGP在血管组中占绝对优势（n=35），仅3例表现为向下SVGP，后者与基底动脉血栓形成、中脑出血伴脑积水和严重血管性帕金森ism等特殊病理状态相关。血管组患者还常伴发眼球震颤、单眼麻痹、偏斜偏差等眼动异常，反映了脑干病变的多样性表现。

其他疾病组的分析同样发现规律性。向上SVGP广泛见于多种疾病，包括共济失调综合征、Gaucher病、缺氧性脑病、阿尔茨海默病、多发性硬化和抗IgLON5病等。而向下SVGP则仅见于克雅病（Creutzfeldt-Jakob Disease, CJD）、肌萎缩侧索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS）和尼曼-匹克病C型（Niemann-Pick Disease Type C, NPC）等少数疾病。特别值得注意的是，两名最初诊断为额颞叶痴呆（Frontotemporal Dementia, FTD）的患者实际上符合PSP伴额叶表现型（PSP-F）的诊断标准，凸显了SVGP在鉴别诊断中的价值。

讨论部分深入阐释了这些发现的临床意义。研究证实了向下SVGP对PSP的诊断特异性，这一现象可从神经解剖学角度得到解释：垂直眼动控制的关键结构包括内侧纵束嘴侧间质核（rostral interstitial medial longitudinal fasciculus, riMLF）、Cajal间质核（interstitial nucleus of Cajal, INC）和后连合（posterior commissure, PC）。riMLF双侧支配上视肌但单侧支配下视肌，因此部分性病变更易导致下视麻痹。PSP的神经退变主要累及riMLF，故典型表现为向下凝视麻痹；而血管病变和梗阻性脑积水更常影响背侧中脑，导致向上凝视麻痹。

研究者特别指出三个最初被诊断为其他疾病但实际应重新分类为PSP的病例：一例皮质基底节综合征（Corticobasal Syndrome, CBS）和两例FTD患者均表现出向下SVGP和PSP特征性症状。这验证了临床经验：早期出现SVGP强烈提示PSP，即使初始表现不典型。因此对这类患者需要进行长期神经科随访评估。

研究同时提醒注意PSP的模仿者疾病。尽管SVGP是PSP的标志性症状，但CJD、ALS和NPC等疾病也可能出现向下SVGP，需结合其他临床特征进行鉴别。CJD患者可能表现为PSP样 phenotype（表型），包括帕金森ism和姿势不稳；ALS伴延髓起病者虽罕见但确实可出现早期SVGP；NPC则通常以双向SVGP为特征并随病程进展而恶化。

该研究的价值在于首次大样本系统性分析了SVGP的病因谱和临床特征，为临床医生提供了实用的诊断思路：遇到向上SVGP需考虑多种可能性，而向下SVGP应高度警惕PSP。研究还揭示了SVGP方向与特定疾病类型的关联性，为理解眼动控制的神经机制提供了临床依据。

当然研究也存在一定局限性：单中心回顾性设计可能引入选择偏倚；仅26.5%患者接受眼科专业评估，多数仅靠神经科床旁检查；部分病例缺乏基因检测确认；十例患者SVGP描述不完整而被排除分析。这些局限恰指明了未来研究方向：前瞻性设计、标准化眼动评估（包括视频眼动图）、更大样本量和生物标志物辅助诊断将能更深入揭示SVGP的表型特征和诊断价值。

总之，这项研究通过细致分析SVGP的临床模式和病因分布，证实了眼动检查在神经系统疾病鉴别诊断中的重要作用。特别是向下SVGP与PSP的强关联性为早期诊断提供了重要线索，而向上SVGP的广泛病因谱则提醒医生需要全面考虑各种可能性。这些发现不仅具有理论意义，更能直接指导临床实践，帮助医生更快更准地识别疾病本质，为患者提供更有针对性的诊疗方案。随着眼动记录技术的进步和生物标志物的发展，SVGP评估必将在神经科诊断中发挥越来越重要的作用。