基于Robson分类探讨妊娠期糖尿病孕妇剖宫产风险因素与主要指征的临床研究

本研究针对巴西妊娠期糖尿病(GDM)孕妇剖宫产率居高不下的现状，通过Robson分类系统对1508例患者进行回顾性队列分析。研究发现总体剖宫产率达65.3%，其中Robson第5组（既往剖宫产史）贡献最大（39.53%）。多元分析显示自发临产是阴道分娩的最强预测因子(OR=8.601)，而既往剖宫产史(OR=0.093)、胎儿窘迫(OR=0.110)和多胎妊娠(OR=0.096)显著降低阴道分娩几率。研究为降低GDM孕妇不必要的剖宫产提供了循证依据。

　　

在全球范围内，妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus, GDM)的患病率呈现显著上升趋势，平均达到16.2%，而在巴西这一数字更是高达18%。GDM不仅对孕妇健康构成威胁，更与不良围产结局密切相关，其中剖宫产率的异常升高尤为令人担忧。世界卫生组织(WHO)早在1985年就提出理想剖宫产率应控制在10%-15%之间，但现实情况却大相径庭——拉丁美洲地区剖宫产率高达42.8%，巴西的情况尤为严峻，2016年数据显示高风险妊娠的剖宫产率在公立医院达67.7%，私立医院甚至达到惊人的92.8%。

面对这一严峻挑战，WHO于2014年推荐采用Robson分类系统作为评估剖宫产率的标准化工具。然而，针对GDM这一特定人群的剖宫产风险因素和指征的研究仍相对匮乏。特别是在巴西这样的高剖宫产率国家，了解GDM对分娩方式选择的影响具有重要的临床和公共卫生意义。

为此，Ana Paula Veiga de Oliveira等研究人员开展了一项大规模回顾性队列研究，该研究最近发表在《Clinics》杂志上。研究团队收集了2012年至2020年间在巴西圣保罗大学医学院医院(Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de S?o Paulo)接受产前检查并分娩的1508例GDM孕妇的临床资料。所有参与者均根据国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)标准确诊GDM，排除孕前糖尿病或显性糖尿病患者，同时排除胎儿畸形和胎儿死亡病例。

研究方法上，团队采用严谨的统计分析方法。首先通过单因素分析比较剖宫产组和阴道分娩组在社会人口学和临床变量上的差异，使用卡方检验或Fisher精确检验处理定性数据，Mann-Whitney检验处理定量数据。随后采用二元逻辑回归分析（Enter法）评估自变量与阴道分娩结局的关联性，仅纳入单因素分析中显示显著差异的变量(p<0.05)。模型性能通过受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评估，达到0.87的高 discriminative 能力。此外，所有患者均按Robson分类系统分为10个组别，分析各组的剖宫产率和主要手术指征。

研究结果

单因素分析显示显著差异

研究纳入的1508例患者中，984例(65.3%)接受了剖宫产手术，524例(34.7%)实现了阴道分娩。单因素分析发现，剖宫产组孕妇年龄更大、体重指数(BMI)更高、既往剖宫产次数和妊娠次数更多、多胎妊娠比例更高、胰岛素使用率更高、空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验(OGTT)值更高，同时慢性高血压、子痫前期、胎儿窘迫和前置胎盘的发生率也显著更高。相反，阴道分娩组既往分娩次数更多、自发临产和胎膜早破(Premature Rupture of Membranes, PROM)发生率更高。两组新生儿出生体重相似，但剖宫产组大于胎龄儿比例更高。

多因素分析识别独立预测因子

逻辑回归分析显示，自发临产是阴道分娩的最强独立预测因子(OR=8.601, 95%CI 6.029-12.270)。相反，既往剖宫产(OR=0.093, 95%CI 0.065-0.134)、胎儿窘迫(OR=0.110, 95%CI 0.071-0.171)和多胎妊娠(OR=0.096, 95%CI 0.036-0.259)显著降低阴道分娩的可能性。较高的既往分娩次数(OR=1.548, 95%CI 1.228-1.952)和较大的分娩孕周(OR=1.013, 95%CI 1.002-1.025)则与阴道分娩概率增加相关。

Robson分类揭示群体特征

按Robson分类分析发现，第1-4组剖宫产率较低，而第5-10组剖宫产率较高，其中第7组(臀位分娩)高达95.1%。最重要的是，第5组(既往剖宫产史的孕妇)在所有剖宫产中占比最大，达到39.53%。该组剖宫产率高达90.3%，其中40.2%的主要手术指征为单一既往子宫瘢痕。

剖宫产指征分布特征

总体而言，既往子宫瘢痕是最主要的剖宫产指征(35.9%)，其次为胎儿窘迫(19.7%)和难产(12.0%)。不同Robson组别的指征分布存在差异：第2组(足月单胎头位、既往剖宫产史的引产孕妇)难产发生率最高(34.9%)；第1、3、4和10组以胎儿窘迫为主要指征；第5组中73.5%的剖宫产归因于既往子宫瘢痕；第6、7、8和9组则以"其他原因"为主，主要是胎位异常和多胎妊娠。

讨论与结论

本研究揭示了巴西GDM孕妇剖宫产率的严峻现状，65.3%的整体率远高于澳大利亚同类研究的36.8%，也明显高于巴西一般人群的51.9%。这一差异凸显了GDM对剖宫产率的显著影响，特别是在巴西这样的高剖宫产率国家。

研究最重要的发现是确定了自发临产作为阴道分娩的最强预测因子，这为临床实践提供了重要指导。鼓励在母胎条件允许的情况下等待自发临产，可能是降低GDM孕妇不必要剖宫产的有效策略。特别是在无剖宫产史的初产妇中，避免非医学指征的早期引产可能显著降低剖宫产风险。

Robson第5组的突出贡献度(39.53%)反映了巴西过去几十年剖宫产率的惊人增长。文化因素、医疗体系激励机制和患者观念共同导致了这一现状。巴西文化中将剖宫产与社会地位相关联，认为其比阴道分娩更安全、痛苦更少且更方便可控。加之私立医疗系统按服务收费的支付机制，进一步 incentivize 医生选择更可规划、耗时更短且利润更高的剖宫产手术。

对于既往有剖宫产史的GDM孕妇，剖宫产后阴道试产(Trial of Labor After Cesarean, TOLAC)是一个重要选择。虽然GDM本身不是TOLAC的禁忌证，但需要考虑肩难产等潜在风险，特别是在巨大儿情况下。研究数据显示，单一既往子宫瘢痕占第5组剖宫产指征的40.2%，这表明在严格选择病例并充分评估风险的前提下，部分患者可能适合尝试TOLAC。

本研究也存在一些局限性。回顾性单中心设计限制了结果的普适性，三级医院接收的多合并症患者可能引入选择偏倚。不同医疗环境下剖宫产率和影响因素可能存在差异，未来需要多中心前瞻性研究进一步验证。

尽管存在这些限制，本研究仍具有重要的临床和政策意义。研究结果为制定针对GDM孕妇的分娩管理策略提供了循证依据，强调在确保母胎安全的前提下，鼓励自发临产和审慎选择分娩时机的重要性。同时，研究结果呼吁巴西国家GDM诊疗指南应明确建议在母胎条件良好时不提前终止妊娠。

总之，这项研究深入分析了巴西GDM孕妇的剖宫产现状和影响因素，为降低不必要的剖宫产率提供了科学依据。研究发现的自发临产的积极作用和既往剖宫产史的负面影响，为临床决策提供了重要参考。通过实施基于证据的分娩管理策略，有望在保障母胎安全的同时，合理降低GDM孕妇的剖宫产率，改善围产结局。