2024年异基因造血细胞移植受者肺炎定义更新：EBMT共识指南与临床实践挑战

EBMT感染病工作组针对异基因造血细胞移植（HCT）后肺炎诊断标准不统一的临床难题，通过国际专家共识会议更新了细菌性和真菌性肺炎的标准化定义体系，为全球移植中心提供诊断框架，显著提升流行病学数据质量与临床研究可比性。

　　

在异基因造血细胞移植（HCT）领域，肺部并发症始终是影响患者生存的关键因素。尤其令人困扰的是，对于这类免疫极度脆弱的特殊人群，肺炎的临床诊断常常陷入迷雾——发热可能是唯一信号，呼吸系统症状反而隐匿不显；影像学上的肺部阴影既可能来自致命病原体侵袭，也可能是药物毒性或移植物抗宿主病（GvHD）的伪装。更棘手的是，不同移植中心对肺炎的诊断标准存在显著差异，导致临床数据难以横向比较，流行病学研究陷入困境。这种标准化缺失的状况，直接阻碍了临床治疗策略的优化和科研进展的推进。

正是在这样的背景下，欧洲血液和骨髓移植学会（EBMT）感染病工作组（IDWP）携手实践协调与指南委员会，于2023年召开专项国际研讨会，致力于构建一套专为HCT受者设计的肺炎定义标准体系。这项重要共识最终发表在《Current Research in Translational Medicine》上，为全球移植工作者提供了权威的诊疗导航。

研究团队采用多学科国际专家共识形成方法，由11位来自不同国家的IDWP成员组成专家小组，系统回顾了包括美国胸科学会（ATS）指南在内的现有肺炎诊断标准，并结合HCT受者的特殊免疫状态进行适应性修订。工作组重点聚焦于细菌性和真菌性肺炎的诊断标准、感染时间界定、治疗反应评估及突破性感染定义等核心问题，最终形成结构化共识建议。

肺炎定义

专家组明确将肺炎定义为“影像学证据显示新发或加重的肺部浸润灶，伴或不伴相应临床症状”。这一定义特别强调中性粒细胞缺乏患者可能仅表现为发热，而缺乏典型呼吸道症状。研究指出，高达60%胸片正常的发热伴中性粒细胞缺乏患者，在胸部CT（computed tomography）上实际存在肺炎证据。复杂肺炎被明确定义为合并 parapneumonic effusion（肺炎旁积液）、empyema（脓胸）、necrotizing pneumonia（坏死性肺炎）或 lung abscess（肺脓肿）等情况。

微生物学确认肺炎

共识强烈推荐对所有肺炎患者进行全面微生物学检测，包括血培养、痰培养、分子PCR检测（涵盖非典型细菌、病毒及真菌）、血清学标志物（如半乳甘露聚糖GM EIA）以及尿液抗原检测。支气管镜检查伴支气管肺泡灌洗（BAL）被强调为核心诊断手段，研究表明其可改变超过50%免疫缺陷患者的治疗策略。尽管存在血小板减少等操作风险，但大规模回顾性数据证实BAL在异基因HCT受者中仍相对安全。

非微生物学确认肺炎

专家组承认相当部分肺炎无法获得病原学确认，可能源于：侵入性操作不可行、预先使用抗菌药物、罕见病原体感染或非感染性肺炎的混淆。特别指出需警惕药物相关性肺炎（如ibrutinib、mTOR抑制剂等引起）及非感染性肺综合征（如肺泡出血、特发性肺炎综合征IPS等）的鉴别诊断。

肺炎诊断时间

共识建议将首次影像学确认日作为诊断日期，若影像学检查由特定临床症状（低氧血症、胸痛、呼吸困难等）触发，则以症状出现日为诊断起始日。

肺炎缓解、治疗失败与死亡率

治疗反应评估标准被细化：细菌性肺炎建议在治疗2-4周后评估，真菌性肺炎则延长至6-12周。完全缓解需达到影像学和临床症状完全消失；部分缓解为部分改善；治疗失败定义为影像学进展（浸润灶增加≥50%）或临床恶化（休克、呼吸功能衰竭等）。特别强调在粒细胞恢复期可能出现免疫重建炎症综合征（IRIS）导致的暂时性影像学恶化，需谨慎评估。

真菌性肺炎

专家组完全采纳最新侵袭性真菌病定义共识，对血清和BAL的GM EIA及PCR检测采用更严格的诊断阈值以提高研究可靠性。突破性真菌感染明确定义为在抗真菌治疗或预防用药7天内发生的感染，该统一标准兼顾了不同药物的药代动力学特性差异。

这项研究的重要意义在于首次为异基因HCT受者建立了量身定制的肺炎诊断标准体系，解决了长期存在的临床定义混乱问题。通过明确诊断时间点、治疗反应评估标准和突破性感染界定，不仅提升了多中心数据的可比性，还为临床医生提供了清晰的操作指南。特别值得关注的是，共识既坚持诊断严谨性（如强调微生物学确认），又充分考虑到HCT患者的特殊性（如无症状肺炎的诊断可行性），体现了临床实用性与科学严谨性的平衡。该标准的推广应用将极大促进移植后感染的流行病学研究、临床试验终点统一化和全球诊疗水平的同质化提升，最终造福于广大造血干细胞移植受者。