老年急性髓系白血病患者营养状况对预后的影响超越标准风险评估体系

本刊推荐：为解决老年AML患者缺乏真实世界疗效数据及预后评估难题，法国研究团队开展多中心回顾性研究，发现低剂量阿糖胞苷(LDAC)与5-氮杂胞苷(5-AZA)治疗组总生存期无显著差异(HR=1.37, p=0.12)，首次证实血清白蛋白<30g/L是独立预后因素(HR=0.65, p=0.03)，提示营养状态比传统遗传学指标更具预测价值。

　　

随着人口老龄化进程加速，急性髓系白血病(AML)在老年群体中的发病率持续攀升。与年轻患者相比，老年AML患者面临着双重困境：一方面，随着年龄增长，白血病细胞往往呈现更多高危遗传学特征，如TP53突变和复杂核型比例显著升高；另一方面，患者自身因机能衰退和合并症增多，难以耐受传统强化疗(ICT)方案。目前临床指南推荐采用低强度治疗方案，包括低剂量阿糖胞苷(LDAC)或去甲基化药物5-氮杂胞苷(5-AZA)，可联合BCL-2抑制剂维奈托克。然而，这些方案在真实世界临床实践中的疗效数据有限，且针对老年患者群体的预后评估体系仍不完善。

传统预后分层系统如欧洲白血病网(ELN)分类主要基于接受强化疗的年轻患者数据建立，其在老年患者中的适用性亟待验证。同时，老年患者的身体状况指标（如营养状态）是否比疾病分子特征更能预测治疗反应和生存结局，成为血液学领域值得深入探索的重要问题。为此，法国亚眠大学医院血液科研究团队开展了一项大规模多中心回顾性研究，相关成果发表于《Current Research in Translational Medicine》。

研究团队利用法国上法兰西大区AML观察站数据库，筛选2009-2019年间接受一线LDAC或5-AZA治疗的279例老年AML患者（中位年龄76岁）。通过电子病历系统提取患者临床特征、实验室参数和治疗反应数据，采用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，Cox回归模型评估预后因素，并比较不同治疗组的完全缓解率(CRR)和总生存期(OS)。

患者基线特征显示，LDAC组患者年龄显著大于5-AZA组（中位79岁 vs 74岁，p<0.001），且Charlson合并症指数更高（7 vs 6，p=0.007）。5-AZA组更多伴有治疗相关AML（18.2% vs 2.3%）和不良核型（62.1% vs 24.3%）。值得注意的是，低白蛋白血症（<30g/L）在LDAC组发生率更高（21.9% vs 9.9%，p=0.032）。

治疗反应方面，总体完全缓解率为27.3%，两组无显著差异（LDAC 26.4% vs 5-AZA 27.7%）。中位随访6.9个月后，LDAC组中位OS较短（4.8个月 vs 8.9个月，p=0.046），但长期生存率无统计学差异（HR=1.37, 95%CI 0.92-2.04, p=0.12）。多因素分析揭示，白蛋白<30g/L是30天死亡率（OR=0.16, p<0.001）、6个月死亡率（OR=0.21, p=0.008）和长期死亡风险（HR=0.65, p=0.03）的独立预测因子。

令人惊讶的是，常规预后指标如ELN2017分层、Lindsley分子分类、TP53突变状态等均未显示预测价值。ECOG评分2-3分与6个月内死亡风险显著相关（OR=3.63-5.47, p=0.006），骨髓原始细胞比例升高也增加早期死亡风险（OR=7.11, p=0.005）。

安全性分析显示感染是最常见不良事件（69%），5-AZA组重症感染率和输血需求更高。疾病进展是主要死亡原因（66.8%），5-AZA组感染相关死亡率显著更高（25.7% vs 8.4%, p=0.005）。

本研究通过真实世界数据验证了老年AML患者接受非强化治疗的预后现状，首次证实营养状态指标（血清白蛋白）比传统遗传学风险分层更具预后预测价值。这一发现挑战了现有预后评估体系，提示对于接受非强化治疗的老年患者，应更加关注患者整体状况而非仅聚焦疾病分子特征。

研究结果对临床实践具有重要指导意义：对于营养状态较差（白蛋白<30g/L）的虚弱患者，选择可居家给药的LDAC方案可能更利于减少医院获得性感染风险；而对于营养状况良好的患者，5-AZA方案可能通过持续治疗获得更佳长期获益。研究者建议将营养干预纳入老年AML综合治疗体系，并强调在维奈托克联合治疗时代仍需关注治疗相关毒性管理。

该研究的局限性包括回顾性设计、维奈托克使用率低（主要反映2019年前治疗模式）以及缺乏 propensity score匹配。未来研究方向应聚焦新型药物联合方案在虚弱患者中的优化应用，以及整合营养指标的新型预后模型构建。

这项研究为老年AML治疗策略制定提供了重要循证依据，推动了从"疾病中心"向"患者中心"治疗理念的转变，对改善高龄白血病患者生存质量具有重要临床意义。