综述：高血压、炎症与炎性风湿性疾病中的血管风险

本综述系统探讨了高血压背景下舒张功能障碍（DD）的病理机制与诊疗策略，重点剖析其与射血分数保留性心衰（HFpEF）的关联。文章详述了心脏结构重塑、神经激素激活及血管僵硬度等关键机制，并指出新型药物（如SGLT2i、GLP-1激动剂）的潜在治疗价值，为早期干预提供重要参考。

　　

引言

左心室舒张功能障碍（DD）以心脏舒张期心室松弛或充盈受损为特征，常见于老年人群，是心血管事件（尤其是射血分数保留性心衰HFpEF）的重要预测因子。在冠状动脉疾病、肥胖和糖尿病（DM）等风险因素中，高血压被视为最关键的影响因素之一，也是心力衰竭（HF）进展的核心驱动因素。高血压进展为HFpEF涉及结构性改变（如心肌纤维化）和左心室几何形态变化，这些变化共同导致舒张功能异常。

据估计，高血压患者中DD的患病率介于18%至84%，具体数值取决于研究人群和诊断方法。在无症状的早期阶段诊断DD有助于实施早期干预，延缓或阻止症状性心衰的发生。HFpEF主要影响老年高血压人群，在心衰患者中占比达40%–50%，且普遍存在DD的客观证据。

目前DD的影像学诊断仍存在挑战。未来，多模态成像技术结合生物标志物检测有望实现更精准的识别与定义。尽管DD在高血压患者中十分常见，但目前尚缺乏针对无显性心衰患者的治疗指导证据。本文旨在系统分析高血压相关DD的病理生理机制、诊断策略以及DD与HFpEF的管理方案。改善DD本身能否为高血压患者带来更好的心血管结局，仍有待进一步研究验证。

舒张功能障碍的病理生理机制

高血压是HFpEF患者中最常见的合并症（约占60%–80%）。在早期轻度高血压阶段，虽然尚未出现左心室肥厚（LVH），但已有左心室松弛功能受损的证据。高血压通过血流动力学和非血流动力学因素以及心肌缺血等多种机制导致DD。

高血压引起后负荷增加和机械应力升高，导致代偿性室壁增厚和左心室质量增加。长期压力超负荷会改变心肌细胞特性，促进细胞外基质胶原沉积和心肌纤维化，从而降低心室顺应性。神经激素机制（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统[RAAS]和交感神经系统激活）也参与其中，通过促进炎症、氧化应激和内皮功能障碍加剧心肌重塑。

血管僵硬度的增加是另一重要因素。主动脉硬化会升高收缩压和脉压，增加左心室后负荷并损害冠状动脉灌注，进一步加重DD。微血管功能障碍和心肌缺血同样不容忽视，它们通过减少能量供应和改变钙处理过程损害舒张功能。

舒张功能障碍与心力衰竭

从血流动力学角度看，DD表现为舒张期压力-容量曲线上移左移，导致心内充盈压升高。DD可被定义为：为维持正常心输出量而需要提高充盈压力的病理状态。

左心室舒张功能评估应作为常规检查项目，特别针对心衰或呼吸困难患者。通过二维分析和常规/组织多普勒技术进行超声心动图检查是评估左心室充盈压的核心方法。新兴技术如应变分析和心脏磁共振成像（CMR）可提供更详细的心肌功能和纤维化信息。

诊断策略

DD的特征包括松弛功能受损、舒张顺应性降低以及左心室充盈压升高。后者作为维持左心室充盈和每搏输出量的代偿机制。直接证据可通过有创测量、利钠肽水平检测或心脏成像（主要是超声心动图）获取。虽然心导管检查被视为金标准，但因具有侵入性而不适用于常规筛查。

超声心动图参数包括二尖瓣流入血流（E/A比值）、组织多普勒（e'速度）、E/e'比值以及左心房容积指数。综合这些参数可对DD进行分级（轻度、中度或重度）。生物标志物如B型利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）可提供补充信息，特别是在超声检查不确定时。

心力衰竭的表型特征

DD可表现为多种形式，从单纯心室松弛减缓到肺静脉充血的发展。HFpEF是一种临床综合征，以心衰症状体征、左心室射血分数保留以及符合DD的心脏结构和/或功能异常为特征。HFpEF已成为全球心衰的主要类型。

HFpEF患者即使在充盈压升高时，也无法有效利用Frank-Starling机制。这种表型与显著的舒张储备受损有关，表现为运动时心输出量增加能力受限。肥胖、糖尿病和慢性肾病等合并症通过多种机制（包括炎症和氧化应激）加剧这种病理状态。

治疗进展与挑战

抗高血压治疗对DD的影响已在多项研究中得到评估，但其临床意义尚未明确。早期识别DD患者为采取干预措施阻止疾病进展提供契机。然而，目前缺乏足够研究证据支持以DD为直接治疗目标。当前重点在于识别和处理高血压、糖尿病或缺血等根本原因。

高血压治疗应优先选择能逆转心肌重塑的药物。RAAS抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEi]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和β受体阻滞剂可改善DD参数。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺内酯和非奈利酮（finerenone）通过抗纤维化作用显示潜在益处。

近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等新型药物展现出超越降糖效果的心血管保护作用。SGLT2i通过减轻容量负荷、改善内皮功能和减少炎症对DD和HFpEF产生积极影响。GLP-1受体激动剂则通过体重减轻和直接心脏效应发挥作用。

对于合并明显血管僵硬度的患者，考虑使用硝酸盐或ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）可能有益。生活方式干预（包括限盐、规律体育锻炼和体重管理）始终是基础治疗的重要组成部分。

未来展望

许多临床试验未能找到HFpEF有效治疗方案，归因于该综合征的临床和病理生理异质性。这凸显了改进患者表型分析的必要性，以实现更精确的分层和个性化治疗应用。

在此背景下，新的治疗选择正在探索中。例如，肾神经消融术已被证明可降低HFpEF和未控制高血压患者的左心室僵硬度。针对炎症和纤维化的特异性治疗（如靶向白细胞介素-6或转化生长因子-β信号通路）可能为特定亚组患者带来希望。

人工智能和机器学习技术在分析多参数数据（成像、生物标志物和遗传学）方面具有巨大潜力，有助于识别表型亚组和预测治疗反应。最终目标是从“一刀切”的治疗方法转向基于个体病理生理特征的精准医疗策略。

结论

DD是高血压患者的常见病症，是心衰（特别是HFpEF）的关键前兆。虽然诊断主要基于超声心动图，但由于缺乏针对该实体的具体治疗指南，其管理仍面临挑战。

临床方法应重点关注血压控制、左心室质量减少、心脏几何结构正常化以及舒张功能改善。多模态成像与生物标志物的整合有望实现更早、更准确的诊断。新兴治疗方法（如SGLT2i、finerenone和GLP-1受体激动剂）为改善患者预后带来新希望。未来研究需要明确针对DD的干预措施是否能够改善高血压患者的心血管结局。

伦理声明

无声明。

利益冲突

作者声明无利益冲突。