肺叶切除术对中央型I期非小细胞肺癌治疗优势的解读与展望：基于SEER数据库的回顾性分析及其临床意义

本文针对近期发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》的一项研究，探讨肺叶切除术与亚肺叶切除术在中央型I期非小细胞肺癌（NSCLC）治疗中的疗效差异。研究基于SEER数据库的大样本回顾性分析，指出肺叶切除术在肺癌特异性生存方面表现更优，但作者强调需谨慎解读结果，因存在术式分类模糊、缺乏关键临床变量及残留混杂偏倚等局限，呼吁开展更高临床粒度的前瞻性试验以明确最佳手术策略。

　　

在肺癌治疗领域，手术切除一直是早期非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）的主要根治手段。随着微创外科技术和早期筛查技术的进步，亚肺叶切除（Sublobar Resection）——包括肺段切除术（Segmentectomy）和楔形切除术（Wedge Resection）——在特定早期肺癌患者中应用日益广泛。尤其对于外周型小肺癌，近年来的重要临床试验如JCOG0802/WJOG4607L已表明，肺段切除术的生存效果不劣于甚至优于肺叶切除术（Lobectomy）。然而，对于肿瘤位于肺中央区域的I期NSCLC患者，最佳手术方式选择仍存较大争议。中央型肺癌紧邻肺门重要结构，手术难度较高，更需权衡肿瘤学彻底性与肺功能保留之间的平衡。

近期，一项发表于《European Journal of Cardio-Thoracic Surgery》的研究论文提出，对于中央型临床I期NSCLC，肺叶切除术仍应作为首选。该研究利用美国SEER（Surveillance, Epidemiology, and End Results）数据库的大样本数据，通过回顾性队列分析和倾向评分匹配（Propensity Score Matching）方法，比较了肺叶切除术与亚肺叶切除术患者的生存结局。结果显示，在肺癌特异性生存（Lung Cancer-Specific Survival）方面，肺叶切除术组具有统计学上的显著优势。这一发现似乎支持了在中央型肺癌中更积极的手术切除范围。

然而，任何研究都需置于其方法学背景中审慎解读。Mahad Ahmad和Mohammed Abdullah Saleh两位作者在致编辑的信中，对该研究提出了几点重要的方法学局限。首先，SEER数据库中的“亚肺叶切除”类别未能进一步区分肺段切除术和楔形切除术。而这两种术式在淋巴结清扫程度、切缘距离以及局部复发风险方面存在明显差异。近年来的高水平证据提示，解剖性肺段切除术在选择性患者中可达到与肺叶切除相当的肿瘤学效果，尤其是JCOG0802/WJOG4607L试验证实了其在小型外周型NSCLC中的非劣效性。因此，将肺段切除术与楔形切除混为一谈，可能模糊了前者的潜在优势，尤其对于中央型肺癌而言，解剖性切除的完整性可能更为关键。

其次，回顾性登记数据库研究固有地缺乏一系列关键临床变量。例如，患者的合并症（Comorbidities）、体力状况（Performance Status）、肺功能指标（如FEV₁和DLCO）以及手术的具体细节（如淋巴结采样个数、切缘状态等）在SEER中并未记录。而这些因素强烈影响外科决策和长期生存，即便经过倾向评分匹配，残留混杂（Residual Confounding）仍难以避免。换言之，选择亚肺叶切除的患者可能本身年龄更大、合并症更多或肺功能更差，这些因素本身即与较差预后相关，从而偏倚结果。

最后，作者指出，在没有复发模式、切缘状态或淋巴结清扫范围等数据的情况下，将生存差异单纯归因于手术方式的肿瘤学 adequacy（充分性）是不全面的。因此，尽管该研究肯定了肺叶切除术作为当前标准手术的地位，但不排除在部分经过严格选择的中央型肺癌患者中，亚肺叶切除（尤其是肺段切除术）仍是一种合理选项。

为了开展本研究，作者主要依托SEER数据库，提取了符合中央型临床I期NSCLC条件的病例，按手术方式分为肺叶切除和亚肺叶切除组，运用倾向评分匹配以减少基线差异，并采用Kaplan-Meier分析和Cox比例风险模型比较两组间总体生存和肺癌特异性生存。

研究结果主要包括：

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  基线特征：匹配后两组在年龄、性别、肿瘤大小、组织学类型等变量上达到平衡，但亚肺叶切除组中楔形切除占比未知；

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  生存分析：肺叶切除术组在肺癌特异性生存方面显著优于亚肺叶切除术组；

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  亚组分析：未提供进一步基于切除亚型或淋巴结评估程度的结果。

结论与讨论部分强调，尽管研究结果支持肺叶切除术作为中央型I期NSCLC的标准术式，但鉴于上述方法学限制，结论需谨慎解读。特别是缺乏对亚肺叶切除术中肺段切除和楔形切除的区分、无法控制的重要临床变量以及残留混杂的可能性，可能影响结果的可靠性。因此，本研究呼吁开展更多前瞻性临床试验或纳入更详细临床登记数据的研究，以精准评估不同手术方式在中央型早期肺癌中的价值，最终实现个体化外科治疗。