日本物理治疗师参与医疗费用支持的透析预防干预：全国性调查与医疗体系改革启示

为解决日本现行医疗费用报销标准中物理治疗师（PT）参与透析预防干预的障碍问题，研究人员开展了一项全国性调查，旨在明确PT在三种可报销干预措施（生活方式相关疾病管理、糖尿病透析预防指导与管理、CKD透析预防指导与管理）中的参与率及其排除原因。结果显示，PT参与率极低（2.3%-4.8%），主要障碍是报销标准未强制要求PT参与、人员时间不足及团队未分配角色。该研究强调修订医疗体系以促进PT参与，对优化基于运动的预防护理具有重要意义。

　　

慢性肾脏病（CKD）与心血管事件风险增加、心血管死亡率上升及全因死亡密切相关，而一旦开始透析，患者的生活质量将进一步下降，医疗成本也会大幅增加。在日本，政府及学术团体设定了到2028年将年度新透析病例数减少至3.5万例以下的目标，但2023年的数据显示，这一数字仍高达38,764例，表明当前策略亟需重新评估。透析预防干预包括饮食、生活方式和运动咨询，其中运动被证明可以延缓肾功能衰退。在日本，运动指导被纳入可报销的医疗服务中，如生活方式相关疾病管理、糖尿病透析预防指导与管理（包括严重肾功能损害患者指导）以及CKD透析预防指导与管理。尽管共识认为肾脏康复应由多学科团队（包括肾脏科医生、护士、营养师和运动专业人士）提供，并最好由全国医疗体系报销，但报销标准并未强制要求物理治疗师（PT）或运动专家的参与。既往研究发现，包含PT的多学科护理可显著降低肾脏替代治疗启动和死亡的复合风险。因此，PT在透析预防干预中的缺位可能导致运动指导不足，无法有效延缓肾功能衰退。然而，PT在透析预防中的参与程度及其被排除的原因尚不清楚。

为澄清这一问题，研究人员进行了一项全国性的横断面在线调查。该调查由日本糖尿病物理治疗学会研究促进委员会的工作组于2025年1月6日至31日实施，通过机构电子邮件向日本物理治疗协会注册的所有10,285家医疗设施的代表发送邀请，完成一份包含30个项目的在线问卷。问卷内容涵盖设施基本信息、三种可报销服务的计费情况、PT参与比例及未参与原因等。统计分析使用R软件（版本4.4.1）进行，分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验比较。

研究结果显示，在1322家回复的设施（回复率12.9%）中，计费生活方式相关疾病管理、糖尿病透析预防指导与管理和CKD透析预防指导与管理的设施比例分别为36.0%、13.9%和11.0%。其中，PT的参与率极低：在计费设施中，PT参与这三种干预的比例分别为13.4%、25.0%和21.4%，相当于所有回复设施中的4.8%、3.5%和2.3%。PT未参与的最常见原因包括“报销标准未要求PT参与”（51.2%-62.3%）、“人员或时间不足”（48.8%-59.4%）以及“透析预防团队未分配角色”（38.4%-46.1%）。相比之下，“PT部门缺乏兴趣或必要性”被视为最不常见的原因（0.7%-2.4%）。在PT参与的设施中，他们主要提供直接运动指导（65.2%-74.2%），内容包括有氧运动、抗阻运动、体力活动增加指导和拉伸运动，但基于行为改变阶段的动机咨询应用较少（19.4%-34.8%）。此外，约半数设施中，PT仅参与不到25%的患者。

讨论部分指出，尽管运动和体力活动被证明可延缓肾功能衰退并延迟透析启动，但全球范围内仅10%-20%的设施向CKD患者提供此类干预，反映出资源短缺的普遍问题。本研究发现，PT参与率低的主要原因是医疗体系报销标准的限制，而非PT自身知识、技能或兴趣的缺乏。事实上，多数PT学校已开始提供肾脏康复教育，且相关学术出版物数量显著增加，表明PT具备参与透析预防的能力和意愿。修订报销标准以强制要求PT参与，可能优化运动干预的交付和效果，从而改善患者结局。研究的局限性包括低回复率可能导致的选择偏倚、干预定义的局限性以及未评估PT参与的质量等。未来研究应探讨PT参与对肾脏结局的影响，并纳入地理信息等变量进行深入分析。

综上所述，这项研究揭示了日本PT在透析预防干预中的低参与率，主要归因于报销标准的不支持。修订现行医疗体系是促进PT参与的关键，有望增强运动为基础的预防护理，最终改善CKD患者的预后。该研究为政策制定者和临床实践提供了重要依据，并呼吁未来更多关注PT在多学科团队中的角色优化。

主要关键技术方法包括：全国性横断面在线问卷调查，针对日本物理治疗协会注册的10,285家医疗设施代表，使用30项问卷收集设施特性、计费情况、PT参与率和未参与原因；统计分析采用R软件（版本4.4.1），使用卡方检验或Fisher精确检验比较分类变量。

设施特征与响应率

在1322家响应设施中，约50%为医疗法人医院，36.4%拥有100-299张床位，70-80%设有内科和康复科，47.1%雇用1-9名PT。目标患者以门诊患者为主（84.0%），其次为急性期患者（52.6%）。

提供可报销服务的设施比例

计费生活方式相关疾病管理、糖尿病透析预防指导与管理和CKD透析预防指导与管理的设施分别为476家（36.0%）、184家（13.9%）和145家（11.0%），其中仅81家（14.4%）同时计费所有三种干预。未计费的主要原因是未达到设施标准。

物理治疗师参与率

PT在三种干预中的参与率较低：在计费设施中，参与比例分别为13.4%、25.0%和21.4%；在所有响应设施中，仅4.8%、3.5%和2.3%。在糖尿病透析预防指导与管理中，PT参与严重肾功能损害指导的设施仅4家。

PT未参与的原因

主要原因为报销标准未要求PT参与（51.2%-62.3%）、人员或时间不足（48.8%-59.4%）及团队未分配角色（38.4%-46.1%）。设施特性分析显示，参与生活方式相关疾病管理的设施更可能设有肾病和糖尿病科。

PT参与的方式和内容

PT主要提供直接运动指导（65.2%-74.2%），内容以有氧运动、抗阻运动、体力活动增加指导和拉伸为主，但动机咨询应用较少（19.4%-34.8%）。约半数设施中，PT参与患者比例低于25%。

研究结论与意义

PT在透析预防干预中的参与率极低，主要受报销标准限制。修订医疗体系以促进PT参与，可能优化运动干预的交付，延缓肾功能衰退，改善患者结局。未来研究应关注PT参与对肾脏结局的影响，并推动政策调整。