大转子疼痛综合征的诊断与治疗新进展：影像学引导下的非手术干预策略

本综述聚焦大转子疼痛综合征(GTPS)这一常见髋部疼痛疾病，系统分析了其发病机制、临床诊断及非手术治疗策略。研究团队通过文献回顾发现，体外冲击波疗法(ESWT)可提供长期疼痛缓解，皮质类固醇注射(CSI)仅短期有效，而富血小板血浆(PRP)注射展现出持续改善效果。超声引导介入治疗可精准靶向病灶，显著提升治疗效果。该研究为GTPS的标准化治疗提供了重要依据，对改善患者生活质量具有重要临床意义。

　　

大转子疼痛综合征(Greater Trochanteric Pain Syndrome, GTPS)是一种以髋部外侧疼痛为主要特征的复杂肌肉骨骼疾病，好发于中年女性群体，发病率在工业化社会中高达10-25%。长期以来，该病症被误诊为转子滑囊炎，但最新研究表明其真正病因主要源于臀中肌和臀小肌的肌腱病变或撕裂。患者常因侧卧、久站、爬楼梯等高负荷活动而加剧疼痛，严重影响睡眠质量和日常活动能力，其痛苦程度甚至堪比髋关节骨关节炎。

目前GTPS的临床诊断仍面临重大挑战。由于症状与腰椎疾病、髋关节内病变及其他神经肌肉疾病存在重叠，误诊率较高。更值得关注的是，约36%的患者在确诊一年后仍存在持续症状，29%的患者五年后仍未痊愈，部分患者甚至十一年后仍有疼痛，且发展为髋关节骨关节炎的风险显著高于健康人群。这种慢性化趋势凸显了改进诊断标准和治疗策略的迫切性。

为解决这一临床难题，由D. Donati领衔的研究团队开展了系统性综述研究，深入分析了2002年至2024年间发表的85篇相关文献，最终纳入56篇高质量研究进行整合分析。该综述详细探讨了GTPS的病理机制、临床表现、影像学诊断特征以及各种非手术治疗的疗效对比，为临床医生提供了全面的诊疗指导。研究成果已发表在《MUSCULOSKELETAL SURGERY》期刊上。

研究人员采用叙述性文献综述方法，通过PubMed数据库检索了包括"大转子疼痛综合征"、"转子滑囊炎"、"臀肌肌腱撕裂"、"体外冲击波治疗"、"富血小板血浆注射"等关键词的相关文献。重点关注超声(US)和磁共振成像(MRI)在诊断中的应用价值，以及物理治疗、冲击波疗法、皮质类固醇注射和富血小板血浆注射等非手术干预措施的效果评估。所有信息经过临床相关性筛选后进行分析合成。

在临床诊断方面，研究团队发现了一系列具有诊断价值的物理检查方法。其中大转子触诊测试(GT palpation test)和抵抗性髋外展测试(resisted hip abduction test)组成的二测试组合最能有效预测GTPS。当这两个测试均呈阳性时，GTPS的诊断概率显著增加；反之，两个测试均阴性时则可基本排除诊断。其他测试如单腿站立30秒测试(single-leg 30-s stance test)和FABER测试(髋关节屈曲、外展和外旋组合测试)也具有一定的诊断价值，但可靠性相对较低。

影像学诊断技术的进步为GTPS的精准诊断提供了有力工具。超声检查显示出79-100%的敏感性和95-100%的阳性预测值，但其诊断准确性高度依赖操作者的经验水平。超声能够清晰显示滑囊积液、肌腱结构异常、部分厚度和全层撕裂等病变。磁共振成像(MRI)则具有73%的敏感性和95%的特异性，能够有效检测臀肌肌腱的异常T2信号改变、肌腱结构紊乱以及肌肉萎缩和脂肪变性等继发改变。

图1展示了超声引导下大转子区域介入治疗的临床操作场景，突出了操作者的针头定位和探头方向，这种实时可视化技术显著提高了注射的准确性。

图2显示了大转子区域的横向超声图像，可以清晰观察到臀肌肌腱纤维和邻近滑囊结构，为诊断提供了详细的解剖学信息。

非手术治疗策略显示出不同程度的疗效。体外冲击波疗法(ESWT)表现出显著的长期疼痛缓解效果，特别对于2级肌腱病变，改善效果可持续27个月以上。然而，对于3级肌腱病变的适用性仍存在争议，且缺乏标准化的治疗参数限制了其广泛应用。

皮质类固醇注射(CSI)的治疗效果存在较大争议。研究发现CSI在短期(4-8周)内能显著改善疼痛症状，但效果通常不超过3-6个月。值得注意的是，注射部位的选择至关重要，将皮质类固醇注射到大转子滑囊(又称臀大肌下滑囊)相比臀中肌下滑囊或非滑囊注射能产生更大、更持久的疼痛缓解效果。但需要警惕的是，皮质类固醇可能对肌腱组织产生负面影响，包括增加肌腱细胞衰老、胶原蛋白排列紊乱和坏死，从而对肌腱稳态产生总体负面影响。

富血小板血浆(PRP)注射展现出令人鼓舞的治疗前景。随机对照试验显示，单次PRP注射在12周时达到的效果显著优于单次CSI，特别是在改良Harris髋关节评分(mHHS)和患者可接受症状状态(PASS)方面。CSI组的益处从6周后开始下降至基线水平，而PRP注射组在12周时持续改善。更长期的随访研究显示，富含白细胞的PRP组在2年随访期间继续进展，仅有2例患者转为手术治疗。重要的是，先前接受过CSI治疗并不影响LR-PRP注射的结果，这为治疗策略的序贯应用提供了依据。

其他治疗选择包括透明质酸(HA)注射和经皮针刀肌腱切开术/肌腱开窗术/干针治疗。有限的研究表明，HA注射或HA+CSI组合可能成为LA+CSI的有效替代方案，显示出更大的疼痛缓解效果和更长的疗效持续时间，特别适用于糖尿病患者。干针治疗通过反复穿透皮肤、皮下区域、肌腱和肌肉来增加血流、减少触发点并在不使用任何生物剂的情况下机械破坏组织，但单独使用肌腱开窗术治疗2级或3级臀中肌或臀小肌肌腱病变的数据仍然有限。

在讨论部分，作者强调GTPS是一种多因素且通常慢性的肌肉骨骼疾病，女性患病率明显较高。臀中肌和臀小肌的肌腱病变和撕裂现被认为是GTPS的主要原因，而非转子滑囊病理。仔细的临床检查对于排除误导性疼痛原因至关重要，鉴别诊断应主要针对排除关节内和关节外髋关节疾病以及腰痛和退行性腰椎疾病。

各种临床测试都可以进行，但应主要关注GT触诊测试、抵抗性髋外展测试、单腿30秒站立测试和FABER测试，以增加或降低GTPS的测试后概率。超声和MRI被证明是有效的诊断工具，前者在技术熟练的情况下对臀肌肌腱病变和肌腱撕裂的敏感性和阳性预测值可与MRI相媲美甚至更高。其准确性、成本效益、即时可用性、易应用性以及能够在同一医院就诊期间聚焦疼痛区域进行动态评估和针对性治疗的潜力，使其成为评估GTPS患者的首选影像学方法。

保守治疗和介入程序在1级和2级臀肌肌腱病变中能找到更好的应用，但一些治疗(如LR-PRP)甚至可能是3级臀肌肌腱病变的有效选择。尽管对其疗效存在争议，CSI+LA似乎更适合在GTPS急性期获得短期益处。对于对该程序表现出良好临床反应的患者，可以重复使用CSI。干针和HA浸润对于那些禁忌使用CSI+LA的患者(如糖尿病患者)可能是有效的替代方案。值得注意的是，PRP疗法似乎比皮质类固醇提供更持久的好处，特别是在症状持续超过4个月的患者中，并且可能对更高级别的肌腱病变有效。物理治疗、SWT和PRP似乎更适合在慢性难治性臀肌肌腱病(症状持续>4个月)中获得长期益处。LR-PRP可以作为先前CSI之后的第二次介入程序提出，因为它似乎不影响LR-PRP注射的结果。在介入程序期间，应优先选择实时超声引导而非盲注，以便精确可视化和靶向所需的解剖结构。应鼓励减轻负重负荷、活动建议、负荷管理教育、减肥和避免诱发运动。

总体而言，GTPS是一种慢性复发性疾病，通常需要多模式和个体化的管理方法。早期诊断和标准化、基于证据的治疗方案是优化患者预后的关键。然而，必须承认当前证据基础存在一些局限性。对于1级和2级肌腱病变，未来研究应旨在标准化SWT协议并明确定义能量参数和疗程次数。SWT和PRP注射之间的比较研究仍然缺乏。关于自体肌腱细胞注射的证据仍然稀少且基于小规模非随机研究。经皮针刀肌腱切开术的作用需要通过精心设计的试验进一步验证。尽管物理治疗显示出长期有效性，但协议的异质性使得难以确定特定运动类型的优越性。此外，关于3级肌腱撕裂的非手术方法的证据有限。

研究结论表明，大转子疼痛综合征(GTPS)代表了一种多因素且通常慢性的肌肉骨骼疾病，主要由臀肌肌腱病变而非转子滑囊炎驱动。准确的临床检查，辅以影像学检查——尤其是高分辨率超声——仍然是诊断的基础。非手术治疗提供了一系列有效的选择，物理治疗和体外冲击波疗法显示出有希望的长期结果，特别是在1级和2级肌腱病变中。皮质类固醇注射可以提供短期缓解，而PRP注射已证明具有更持久的效果，甚至在3级肌腱病变病例中也是如此。推荐使用超声引导程序以提高精度和结果。新兴疗法如自体肌腱细胞注射和肌腱开窗术值得进一步研究。总体而言，逐步、多模式和个体化的方法似乎最适合GTPS的管理，而未来的研究应侧重于协议的标准化和长期比较效果。

该研究的贡献者包括D. Donati和F. Vita负责研究的构思和设计以及数据采集，C. Faldini起草了手稿，R. Tedeschi在整个研究过程中提供监督和指导，L. Tarallo负责手稿的编辑，C. Faldini和P.E. Garnum审阅了手稿并整理了方法论。所有作者都已阅读并批准最终版本的手稿。

这项研究为临床医生提供了GTPS诊断和治疗的全面视角，特别是在影像学引导介入治疗方面提供了重要见解。随着超声技术的普及和PRP等生物治疗的发展，GTPS的治疗效果有望得到进一步提升，最终改善患者的生活质量和功能结局。