儿科急诊分流至社区的就诊模式对科室运行效率的影响：一项匹配横断面研究

本推荐语针对一项探讨儿科急诊至社区（ED2C）分流项目运行效果的匹配横断面研究。研究显示，ED2C项目虽未显著改变急诊科（ED）整体运行指标（如停留时间LOS、弃诊率LWBS），但成功分流14.6%符合条件的非急症患者，使其LOS显著缩短（2.9±2.0 h vs 8.5±4.3 h, p<0.0001），且未增加返诊率。结果表明，在保证患者安全前提下，通过优化分流标准可提升儿科急诊效率，为缓解ED拥挤提供新思路。

　　

引言

急诊科（ED）拥挤问题因其对患者安全和医疗效率的负面影响而备受关注。拥挤可能导致不必要的检查、延长候诊时间、降低患者满意度，并增加“未经就诊即离开”（LWBS）的患者比例。儿科急诊尤其受到非急症就诊量的压力，这些病例本可通过社区医疗资源有效处理。为应对这一问题，急诊至社区（ED2C）分流项目应运而生，旨在将非急症患者从急诊科转移至社区医疗机构，通过预约制就诊替代急诊等待。2022年，随着呼吸道合胞病毒、流感和COVID-19感染的叠加，加拿大一家城市三级儿科急诊启动了ED2C项目，根据患者的主诉和分诊 acuity（使用加拿大儿科分诊 acuity 量表，CTAS）确定 eligibility。然而，此类项目对患者和科室层面的影响尚不明确。本研究旨在（1）描述ED2C项目中符合条件和被分流的患者特征，（2）评估该计划是否改变了急诊科的运行和流量指标。

方法

研究设计

本研究采用匹配横断面设计，使用加拿大一家城市三级儿科急诊（接收18岁以下患者）的管理数据。研究获得了麦吉尔大学健康中心研究所的伦理批准。

干预措施

ED2C项目依托于12家周边诊所组成的网络和省级数字平台（实时显示预约可用性）。社区诊所包括由医生 staffing 的紧急护理型和家庭实践型机构。 eligibility 基于患者的儿科CTAS分级和就诊原因：CTAS 4（次急症）或5（非急症）且非寻求第二意见、行为或心理健康问题或外伤的患者符合条件。ED2C协调员由现有急诊护士和专职医疗人员（如营养师、物理治疗师）担任，经培训后于07:00至23:00工作。协调员在隐私房间内与家庭沟通，提供社区预约选择（无交通援助）。协调员根据工作流程优先接触患者，但未记录决策过程。

项目日与对照日的选择与总结

ED2C项目运行于2022年10月25日至12月18日。每个项目日按日期类型（工作日：周一到周四；周末：周五到周日）和24小时科室 volume（±10%）匹配一个非项目日（从2022年9月22日至2023年3月19日中选择）。项目日定义为协调员 shift 开始的16小时时段（以避免连续日重叠并捕捉潜在下游效应）。对照日采用相同时段。

测量指标

主要测量指标包括符合ED2C条件的患者比例、其中被分流的比例。科室运行 outcomes 包括科室中位停留时间（LOS，从登记到离院）、中位候诊至医师评估时间、LWBS比例、住院比例、3天内和7天内返诊比例。个体LOS涵盖所有登记患者（包括LWBS和接受分流者）。返诊通过唯一身份标识识别。使用描述性统计总结患者年龄、性别、就诊原因、 acuity 和 disposition。

数据分析

比较分流与未分流 eligible 患者的LOS和返诊率（双尾t检验）。通过双尾t检验和线性回归模型（调整中位年龄、每日CTAS 1-3和4-5比例）比较项目日与对照日的科室运行指标。缺失数据按保守原则处理（例如，缺失 disposition 或CTAS时视为 eligible 但未分流）。

样本量

项目运行53天，样本量固定。效能计算表明44个匹配日可检测有意义的差异（如LOS差异30分钟、返诊率差异1%），因此本研究效能充足。

结果

在ED2C运行的53天内，急诊科共有13,689就诊，其中6,164（45%）符合分流条件。900名患者（14.6% eligible；占总就诊6.6%）接受分流。日均分流17.7（SD 8.5）人，92.4（SD 23.7）人符合但未分流。未分流原因包括未获 offer、拒绝分流或无可用的偏好预约。未记录家庭对分流的负面情绪。

分流患者LOS显著缩短（2.9±2.0小时 vs 未分流者8.5±4.3小时，p<0.0001）。分流组3天返诊率3.8%（SD 5.2） vs 未分流组5.3%（SD 2.7）（p=0.07）；7天返诊率6.3%（SD 8.9） vs 7.8%（SD 3.1）（p=0.25）。分流与未分流患者在年龄、性别上无显著差异。就诊原因以呼吸道疾病（伴或不伴发热）为主（分流组92.3% vs 未分流组80.6%）。

在5,264名符合但未分流者中，1,872人（35.6%）LWBS，32人（0.6%）住院（28人CTAS 4，4人CTAS 5）。3名分流患者（0.3%，1人CTAS 4、2人CTAS 5）返诊后住院，其中1人返诊时CTAS为1。

所有项目日均成功匹配。项目日与对照日在患者中位年龄、日 volume、CTAS 1-3或4-5比例上无显著差异。科室运行指标（中位LOS、候诊时间、LWBS比例、住院比例、返诊率）均无组间差异。线性回归模型（调整年龄、CTAS比例）也显示ED2C项目与 outcomes 无显著关联。

讨论

ED2C项目日均分流17.7名患者（主要为呼吸道疾病），显著降低其LOS，但分流比例低（仅14.6% eligible），未能改变科室运行指标。这与先前研究一致：分流可减少LOS和成本，但需更高分流率才能改善科室效率。模拟研究表明，综合急诊分流20%就诊可改善运行，而8%分流即与候诊时间和LWBS降低相关。儿科数据缺乏，需持续评估以确定有效分流阈值。

分流益处可能超出科室范围，如提升患者体验（综合急诊中>80%满意社区护理）、提供疫苗接种和儿童保健机会。地方法律和经济因素影响可行性。需研究分流的障碍和促进因素，以扩大覆盖并精准定位可能接受者。

科室运行未受负面影响是关键发现：LOS和候诊时间稳定表明分流不拖慢流程；LWBS比例未变暗示分流谈话未鼓励患者弃诊；返诊率无差异（甚至有降低趋势）证明非急症患者可安全分流至社区。

eligibility 标准需优化。仅依赖分诊 acuity（如CTAS）不足够：本研究0.3%分流患者返诊住院（1人返诊CTAS 1），类似干预中亦有此类事件。尽管罕见，可能影响患者和提供者对安全性和接受度的认知。分诊 acuity 反映治疗紧迫性，而非离院安全性，需结合其他标准。

局限性

协调员未记录哪些 eligible 患者被提供分流，因此无法量化拒绝、无可用预约或未接触的比例。未来研究应捕获分流谈话结果。此外，未知分流患者是否出席社区预约或其临床 outcomes。返诊数据可能高估（因包含不同原因返诊），但本研究视任何返诊为真阳性。

结论

ED2C项目仅分流小部分符合条件的患者，虽显著降低其LOS，但未能影响急诊科运行。提高分流比例并结合患者安全优化 eligibility 标准是必要方向。