颅内动脉瘤夹闭术后残留的3D-DSA分类与术中影像技术进展：对临床决策的影响

本刊推荐：针对颅内动脉瘤夹闭术后残留病灶的精准评估难题，研究者系统探讨了三维数字减影血管造影（3D-DSA）与术中CT血管造影（iCTA）的临床应用价值。研究证实3D-DSA能显著提升残留灶的检出率与量化精度，而iCTA作为无创辅助手段具有重要潜力。该成果对标准化术后评估体系构建及手术策略优化具有重要临床意义。

　　

在神经外科领域，颅内动脉瘤的夹闭手术始终面临着术后残留病灶评估的严峻挑战。传统二维数字减影血管造影（2D-DSA）由于成像维度限制，难以准确识别动脉瘤颈部的微小残留，而这类残留恰恰是动脉瘤再生长和破裂的重要风险因素。随着三维数字减影血管造影（3D-DSA）技术的出现，神经外科医生获得了前所未有的三维视角，能够对夹闭后的动脉瘤进行360度旋转观察，显著提升了对残留病灶的检测灵敏度与量化精度。

然而，3D-DSA通常需要在术后进行，若发现残留问题，患者可能面临二次手术的风险。这就引出了另一个关键问题：能否在手术过程中实时评估夹闭效果？术中血管造影（iDSA）虽能提供即时反馈，但其操作复杂、需要专门的血管造影团队配合，在许多医疗中心难以常规开展。与此同时，术中CT血管造影（iCTA）作为一种新兴技术，尽管目前空间分辨率有限，但其非侵入性和操作便捷性使其成为极具潜力的替代方案。

正是在这样的背景下，Jun Thorsteinsdottir与Christian Schichor团队在《Acta Neurochirurgica》发表了针对动脉瘤夹闭术后残留评估的重要研究。他们不仅验证了3D-DSA在术后评估中的金标准地位，更深入探讨了iCTA技术的临床适用性与未来发展前景，为构建多模态术中监测体系提供了重要依据。

本研究主要采用的技术方法包括：三维数字减影血管造影（3D-DSA）用于术后动脉瘤残留的精确评估；术中CT血管造影（iCTA）作为术中实时监测手段；超高分辨率CT血管造影（UHR-CTA）和光子计数探测器CTA等先进成像技术的应用前景分析；单能量金属伪影减少（SEMAR）算法用于减少动脉瘤夹产生的金属伪影；以及对来自单一医疗中心的未破裂颅内动脉瘤手术患者队列的影像学数据进行分析。

Detection of remnants by iCTA and DSA

研究通过对比分析发现，iCTA虽然当前空间分辨率有限，但能够有效识别具有临床意义的动脉瘤残留。与术后3D-DSA相比，iCTA在术中的实时应用使外科医生能够在关闭前调整动脉瘤夹位置，从而避免二次手术。

Clinical relevance of remnant classification

基于3D-DSA的残留分类系统显示，完全闭塞与不完全闭塞动脉瘤的复发率存在显著差异。研究发现即使是小型残留（<2mm）也可能随着时间推移逐渐扩大，强调了对残留病灶进行精确分类的临床必要性。

Advantages of 3D-DSA over 2D-DSA

3D-DSA通过提供三维旋转视角，克服了2D-DSA中血管重叠和角度限制问题，使外科医生能够从最佳角度观察动脉瘤颈部的闭合情况，大大提高了检测的准确性。

Potential of intraoperative imaging tools

研究指出，iCTA与iCT灌注（iCTP）结合使用，不仅可评估血管结构，还能监测脑组织灌注情况，及时发现缺血风险区域，实现功能性与结构性评估的结合。

Technological advancements

论文重点讨论了超高分辨率CT（UHR-CTA）、光子计数探测器CT和SEMAR算法等技术创新，这些进展有望显著改善术中影像质量，减少金属伪影，提高对微小残留的检测能力。

Standardization of outcome reporting

研究者强调，基于3D-DSA的标准化分类系统将有助于统一不同中心的治疗效果评估，使多中心研究数据和临床结果具有可比性。

研究结论表明，3D-DSA已成为评估动脉瘤夹闭术后残留的金标准成像方式，其优越的三维可视化能力为残留病灶的检测和分类提供了可靠依据。尽管术中DSA（iDSA）能提供即时高质量影像，但其广泛应用仍受限于技术和物流因素。相比之下，iCTA作为一种无创、资源效率高的替代方案，尽管目前分辨率有限，但随着超高分辨率CT、光子计数探测器技术和金属伪影减少算法的不断发展，其在术中的应用潜力巨大。

该研究的重大意义在于为动脉瘤手术的术后评估建立了新的标准，推动了3D-DSA分类系统的临床应用，同时为iCTA技术的进一步改进指明了方向。通过多模态术中影像技术的整合应用，神经外科医生能够在手术过程中及时发现问题并调整策略，最终提高动脉瘤夹闭手术的完全闭塞率，降低患者再干预需求，改善长期预后。这项研究不仅对临床实践具有直接指导价值，也为未来技术发展提供了重要理论基础。