经髁入路治疗舌下神经管内病变：一种微创手术的创新探索

本研究针对舌下神经管内病变传统手术创伤大、风险高的问题，开发了一种纯髁内微创入路技术。通过解剖研究和临床案例验证，该技术可实现舌下神经管的精准暴露与病变切除，显著缩短手术时间至207分钟，并降低颅颈交界不稳等并发症风险。为选择性舌下神经鞘瘤或蛛网膜囊肿患者提供了新的治疗策略。

　　

舌下神经管是人体颅底深处一个狭小的骨性通道，舌下神经（第十二对脑神经）从中穿过，支配着舌头的运动。当这个部位发生病变时——虽然较为罕见——却可能导致严重的功能障碍，比如舌头瘫痪、萎缩，进而引起构音障碍和吞咽困难，严重影响患者的生活质量。

传统的舌下神经管内病变手术往往需要“大动干戈”。医生们通常采用远外侧经髁入路（far-lateral transcondylar approach）、远内侧内镜鼻内入路（far-medial endoscopic endonasal approach）或完全内镜经结节入路（fully endoscopic transtubercular approach）等广泛暴露的手术方式。这些方法虽然能抵达目标区域，但也不可避免地需要对颈部进行广泛解剖，或经由鼻腔、鼻咽区域进行复杂操作，不仅延长了手术时间，也增加了脑脊液漏、血管神经损伤乃至颅颈交界区不稳定等严重并发症的风险。

面对这一临床困境，由Amedeo Piazza、Simone Olei、Maria Peris-Celda和Carlo Serra组成的研究团队思考：对于这些局限在狭小管道内、几乎没有延伸到颅腔（cisternal space）的小病变，是否有可能设计一种更具针对性、更微创的手术入路，在保证治疗效果的同时，最大限度地减少手术创伤？他们的研究成果发表在《Acta Neurochirurgica》上，提出并验证了一种全新的“纯髁内入路”（purely intracondylar approach），为这类疾病的治疗提供了新思路。

为了验证这一设想，研究团队综合运用了多项关键技术。首先，他们在2具经动脉和静脉注射乳胶的防腐人类尸体头部（共4侧）上进行了精细的解剖学研究，这是研究获得机构审查委员会（IRB）批准（协议号17-005898）后开展的。解剖使用了手术显微镜、4毫米0度和30度硬质内镜、与内镜兼容的高速手术钻以及标准的内镜器械，模拟真实手术环境。其次，他们将该技术应用于一例76岁女性患者的临床治疗中。该患者因右侧舌下神经麻痹和舌萎缩入院，影像学检查发现其舌下神经管内有一个边界清晰的囊性病变。手术全程在神经导航（neuronavigation）和神经电生理监测（neuromonitoring，包括MEPs运动诱发电位和SSEPs体感诱发电位）的引导下进行，确保了操作的精准性和安全性。

相关手术解剖

研究通过逐步解剖明确，通过一个5厘米长的垂直C形皮肤切口，经单层骨膜下肌肉剥离，可以暴露枕骨。颅颈交界区的进一步解剖揭示了 supracondylar vein（髁上静脉）是定位 occipital condyle（枕骨髁）的关键标志。一个3厘米直径的旁正中枕下开颅足以建立一个到达舌下神经管的手术通道。通过磨除枕骨并部分去除其 posteromedial border（后内侧边界），可以实现舌下神经管的 superior-posterior unroofing（后上壁打开），从而充分暴露管内神经，同时将髁部的磨除量降到最低，保护了颅颈交界区的稳定性。

技术描述与临床案例

研究详细描述了对一例患者的治疗过程。患者术前MRI显示病变呈T1低信号、T2高信号，造影后呈缓慢、轻微的均匀强化。术前血管成像（angio-MR）发现同侧椎动脉优势（ipsilateral dominance of the vertebral artery）和对侧乙状窦优势（contralateral dominance of the sigmoid sinus）。手术时，患者取侧卧位，头部固定于三钉Mayfield头架上。按上述解剖路径操作直至完成开颅。先做一个1厘米的硬脑膜切口释放枕大池的脑脊液（CSF）以松弛小脑，再做一个2厘米的硬脑膜切口以插入30度内镜。内镜观察发现病变仅有极小的颅腔延伸，同侧优势的椎动脉（V4段）与舌下神经关系紧密。

随后，手术的核心步骤开始：通过一个严格限制在髁部皮质骨边界内的纯髁内入路，用高速钻磨除松质骨（cancellous bone），逐步接近舌下神经管。在此过程中，神经导航系统指导着工作角度，而环绕神经管的皮质骨所提供的触觉反馈则帮助判断磨除的深度。抵达神经管后，切开其固有的硬脑膜（dura propria），对囊性病变进行开窗，引流出清亮微黄的液体，使囊壁松弛，继而实现病变的显微外科切除。术中对神经的直接电刺激证实了舌下神经的完整性。总手术时间为207分钟。

术后MRI证实病变被完全切除，神经得到减压。患者术后病程平稳，无并发症。组织病理学分析未能明确区分是神经鞘瘤（schwannoma）还是蛛网膜囊肿（arachnoid cyst），因为典型的神经鞘瘤标志物如SOX-10和S100呈阴性。术后6个月随访显示，经过语言康复训练，患者的吞咽症状显著减轻，构音障碍部分改善。

研究结论与意义

本研究得出结论：对于纯粹局限于舌下神经管内的病变，一种量身定制的经髁内入路是可行的，并且在经过选择的病例中可以减少手术时间和并发症。这种微创方法的核心优势在于其精准性，它直接通过磨除枕骨髁的松质骨来建立通道，避免了传统入路中对颈部肌肉的广泛剥离、对颅颈交界区稳定结构的破坏以及对颅内组织的牵拉，从而实现了真正意义上的“钥匙孔手术”（keyhole surgery）。

其重要意义在于为颅底外科，特别是后颅窝（posterior fossa）区域的微创手术提供了新的思路和范式。它证明了对于定位精准的小病灶，无需总是采用最大范围的暴露，通过精心的术前规划（包括详细的血管影像评估）和术中先进技术（神经导航、神经监测、内镜）的应用，完全可以实现安全、有效的治疗。

当然，研究也指出了该技术的局限性。它主要适用于管内型、无或仅有极小颅腔延伸的病变。如果病变较大，或患者存在同侧迂曲的椎动脉（tortuous vertebral artery）或同侧优势的乙状窦（ipsilateral dominant sigmoid sinus），导致手术空间狭小或并发症风险增高时，仍应考虑采用更广泛暴露的传统入路。这表明，微创是一种理念和工具，其成功应用离不开严格的病例选择和术者丰富的经验。

总之，这项研究通过严谨的解剖学探索和成功的临床实践，介绍了一种治疗舌下神经管内病变的创新微创手术技术。它不仅为患者提供了创伤更小、恢复可能更快的治疗选择，也推动了颅底微创外科向更精准、更个性化的方向发展。