综述：哪些文化安全策略正在发挥作用？探索澳大利亚医院为原住民提供的举措——一项范围综述

本综述系统回顾了澳大利亚医院为提升原住民（First Nations）住院患者文化安全（Cultural Safety）所实施的策略。研究采用范围综述方法（PRISMA-ScR），纳入43篇文献，识别出治理、服务提供、医院环境、临床医生教育和原住民劳动力五大策略领域。重点强调原住民健康工作者的文化中介作用、机构性种族主义的应对以及组织治理的关键性。研究为医疗政策制定者和医院管理者提供了实证依据，指明通过尊重性协作可有效促进文化安全护理的实现。

　　

引言

澳大利亚医疗政策将提供文化安全的医疗保健作为减少健康差异和提高可及性的核心目标。文化安全医疗体验以患者、家庭和社区为中心，要求在整个医疗过程中切实承认文化身份和差异，同时要求医疗提供者和机构积极认识并解决现有的权力不平衡问题，包括种族主义的影响。尽管在初级护理和公共卫生措施（如免疫、产前护理和健康检查）方面已取得改善，但在可能可预防的住院情况中并未观察到类似进展，这些住院率随时间推移反而增加。原住民澳大利亚人的住院率比其他澳大利亚人高1.3倍，但自我出院（self-discharge）的比例是其他澳大利亚人的5.2倍，急诊科中的自我出院率也高出1.5倍。慢性可预防疾病（如心血管疾病、慢性肾病和糖尿病）的合并住院并发症率原住民比其他人高5.8倍，且发病年龄更轻。因此，改善医院文化安全体验对促进原住民健康结果和实现健康公平至关重要。

综述目的与方法

本范围综述旨在了解澳大利亚住院医院环境中为促进原住民澳大利亚人文化安全而实施的策略。主要研究问题为：哪些文化安全策略正在对澳大利亚住院医院环境中的原住民产生积极影响？具体通过四个子问题展开：使用的策略类型、报告的结果、策略是否由原住民评估、以及实施的障碍和促进因素。综述采用乔安娜·布里格斯研究所（JBI）范围综述方法，遵循PRISMA-ScR报告规范，检索了六个数据库（CINAHL、Emcare、Informit、Medline、ProQuest和Scopus），数据提取和合成采用叙述和展示方法。纳入标准为经同行评审的原始研究文章，涉及促进原住民文化安全的策略，排除仅涉及门诊、儿科、围产期或精神病学环境的文献。

结果概述

共纳入43篇文章，代表39项研究。策略分为治理、服务提供、医院环境、原住民劳动力和临床医生教育五大类。大多数研究有原住民研究人员作为合著者，新兴主题以原住民优先事项为基础，重点发展原住民健康劳动力。主要发现包括：原住民健康工作人员被认定为原住民患者与非原住民临床医生之间的文化中介；当原住民和非原住民健康工作人员共同工作时，文化安全体验得到增强；强有力的治理对解决机构种族主义和实现文化安全至关重要。

治理与组织策略

治理策略涉及医院组织和管理的变革。两项研究描述了医院全面重新定位以更好地满足原住民社区需求，其中资金和治理结构调整是关键组成部分。将原住民声音嵌入治理包括任命原住民担任领导角色、原住民社区咨询以及组织承诺增加原住民劳动力。与原住民社区协商确定了提供文化安全护理的医院，可作为制定未来策略的范例。建立社区对卫生服务的信任至关重要，考虑到原住民澳大利亚人历史上的不平等，这需要时间。组织支持（包括行政领导和强有力的治理）被确定为提供文化安全患者护理的关键。社区识别的策略被明确认定为组织变革的驱动力。

医院环境策略

医院环境对原住民住院患者的文化安全体验有贡献。候诊室经过重新装饰，提供更具文化欢迎性的环境。艺术品和其他原住民文化的展示（如参加仪式和传统治疗师）被原住民患者和工作人员视为组织对文化安全承诺的证据。当引入原住民艺术主题的手术帽时，自我认定为原住民的患者数量增加。文化身份影响对医院房间配置的偏好，包括需要物理空间允许家人在场以及与户外的连接。

服务提供策略

服务提供变革侧重于改善护理协调、增强沟通和加强与初级卫生保健的联系。将急性卫生服务提供重新定位为全面的初级卫生保健方法导致急诊科就诊和意外再入院率减少；共同设计的文化安全护理模式促进了遵守共同设计的护理计划；由原住民工作人员管理的文化适宜筛查工具减少了患者发起的手术取消。引入多策略护理模式（涉及改善出院协调护理、药物补贴、家庭参与和初级保健随访）后，原住民患者识别率提高，意外再入院率定性报告减少。支持出院药物获取的策略被确定为加强护理提供和支持原住民患者文化安全医疗的重要基础。支持偏远原住民患者前往城市三级医院的过程在两个研究中探索，其中一个发现使人们保持自我感导致偏远生活的原住民患者结局改善。

实施文化安全策略的障碍与要求高的医院环境相关。这些包括床位压力对提供文化适宜患者中心护理的时间和能力的影响；原住民（工作人员和患者）难以 navigating 复杂的医院建筑和系统，导致他们感到不受欢迎；以及卫生资金模式对原住民不利，特别是那些必须跨州接受治疗的人，增加了这些疾病在整个生命周期中的影响。

当医院记录不支持原住民观点时，支持原住民文化安全是有问题的。医院管理记录中 Indigenous 识别的不准确性被认为可能导致原住民被排除在旨在增强文化安全的计划策略之外。混合方法探索显示，近一半（45%）在数据集中记录为“自带离开”的患者表示他们离开急诊科是因为他们认为护理需求已得到满足。

原住民劳动力策略

医院工作人员中有原住民对原住民住院患者产生 uniformly 积极影响，可衡量的结果包括原住民患者自我出院 before 治疗完成减少；原住民患者识别准确性提高；以及出院后心脏康复计划的转诊和出席率增加。探索了原住民护理协调员的角色，并确定了现有原住民工作人员操作的新方式，特别是那些在健康工作者和联络官角色中的人。

当原住民患者与原住民工作人员互动时，他们感到放心并能够 openly 沟通。同时，原住民工作人员为倡导原住民患者感到自豪，认为他们充当患者和医院系统之间的接口或桥梁。被认定为提供文化安全护理的医院鼓励其原住民劳动力的专业发展。职位资金和付费非临床时间是有意义的组织支持展示，以增长原住民劳动力。

具有明确定义角色描述的原住民劳动力策略支持原住民工作人员感到成为更大团队的一部分。当原住民和非原住民工作人员尊重地共同工作以向原住民患者提供文化安全护理时，文化安全得到支持。当原住民工作人员与非原住民工作人员一起工作时，它为后者创造了观察对患者的积极影响和发展更大文化意识的机会，导致非原住民工作人员在工作中纳入文化安全实践，如临床 yarn。当原住民和非原住民一起工作的价值通过实施变革后患者结局的快速改善得到证明。当组织文化转变随时间持续时，原住民社区有可能获得对医院的信任，原住民工作人员将医院视为文化安全雇主。这被描述为一个良性循环，即医院的文化安全通过更强大的原住民劳动力得到增强。

原住民和非原住民工作人员、患者以及更广泛原住民社区之间的强大关系使得有机会改善原住民医院患者的文化安全。然而，许多原住民职位仅在营业时间运营，限制了营业时间外文化安全护理的机会。一些原住民角色人员不足，并且报告了保留原住民工作人员的困难，特别是对于更复杂的角色，如原住民口译员。影响原住民工作人员招聘的因素包括文化责任、他们自身的疾病负担、在医院工作场所感到不受欢迎以及具有挑战性的申请流程。

口译员使用策略

口译员的使用提供了增强医院环境中住院患者文化安全的机会。四个研究探索了对训练有素的原住民口译员的需求，以促进复杂临床场景的文化安全沟通，其中一个研究描述原住民患者只有在口译员协助时才能清楚地表达他们的担忧。将原住民口译员纳入临床查房的影响被患者和临床医生描述为“变革性”的，并减少了自我出院率。

尽管同意使用原住民口译员的重要性，但这个角色在医院环境中未充分利用，并且承认缺乏各种原住民语言的训练有素的口译员。雇用原住民口译员协调员在促进口译员使用方面比倡导策略或培训临床医生与口译员一起工作显著更有效。当口译员不可用时，使用简单英语、“teach-back”和使用隐喻描述临床概念被描述为改善文化安全沟通的方法。

临床医生教育策略

探索了教育策略对提高非原住民临床医生提供文化安全医疗能力的影响。一些研究在更广泛策略背景下识别了获得文化意识培训的机会，两个研究承认教育在改善文化安全中的作用。成功的教育策略具有共同特征：由当地长者呈现，提供特定于地区的信息，包括互动案例研究和真实生活经验，包括足够的自我反思时间，以及包含针对受众的实践应用。

所有教育策略都通过询问策略参与者进行评估。一项研究中，原住民工作人员认为文化安全教育有益。只有两个教育策略未被认为有益；这些对参与者态度的影响有限，尽管较早的那个被提供教育的原住民工作人员积极评估。这项研究也值得注意，因为它是唯一一个要求那些提供教育的人评估其有效性的研究。

种族主义、文化与沟通

机构和个体种族主义被确定为文化安全的障碍。缺乏获得文化适宜沟通与行为困难和患者被标记为“不依从”相关。原住民患者报告非原住民工作人员有时对语言技能做出未经检查的假设，要求家人解释复杂的医学术语，并在患者无法理解时表达挫折感。一些研究中原住民患者和工作人员识别出患者经历公然种族主义的实例，包括在没有获得知情同意的情况下同意大手术或非原住民工作人员的评论。

对于非原住民工作人员，缺乏文化知识是与原住民患者有效沟通的障碍。一些工作人员报告他们避免与原住民患者接触，因为他们不知道如何适当地提问并害怕引起冒犯；一些临床医生识别出缺乏获得文化适宜教育材料。然而，当非原住民工作人员支持进行批判性自我反思时，他们变得主动挑战隐性和组织种族主义，并承担变革的责任。这种能力通过持续的教育策略得到进一步增强，并且当原住民和非原住民工作人员在团队内一起工作时。

策略结果测量

策略结果使用定量和定性方法测量，大多数涉及原住民患者和/或工作人员。二十四项研究定量测量文化安全策略的影响。一些使用常规收集的医院管理数据展示策略对原住民患者医院体验的影响，其他研究直接收集数据评估其策略，创建或访问医院患者和工作人员调查，或审查医院文件。定性评估主要来自参与者访谈，涉及原住民患者、原住民工作人员和非原住民工作人员。一些研究使用原住民患者和非原住民工作人员调查中的自由文本。值得注意的是，在每项原住民患者和工作人员都评估策略结果的研究中，两组彼此同意。

两项研究促进了文化适宜沟通以使原住民患者能够完成患者体验调查。在这两项研究中，患者识别出感知缺乏尊重和与医院访问相关的种族主义经历。在一些研究中，策略效果未与任何原住民接触测量；尽管其中两个是更大研究项目的一部分，具有广泛的原住民接触。在六项研究中，策略对原住民住院患者文化安全体验的影响未评估。

讨论

越来越多的证据表明，研究正以可以切实增强原住民医院患者文化安全体验的方式转化为实践。原住民人民必须处于这一过程的核心至关重要。本综述中识别的优先事项与为国家政策框架对齐，这些框架为并与原住民社区共同编写，以指导澳大利亚向原住民提供卫生服务。这些包括描述六个领域的2016-2026年文化尊重框架和具有12个优先事项的2021-2031年国家原住民和托雷斯海峡岛民健康计划。这些发现表明，关于原住民住院患者在医院环境中文化安全体验的现有研究主要基于原住民社区的优先事项和价值观。

尊重原住民工作人员和文化是创建原住民患者与主流医院文化之间桥梁的基础。对于非原住民工作人员，加深对原住民患者文化和社会背景的理解有可能支持更全面的护理方法。增强临床医生的文化能力需要不仅仅是教育举措——它涉及培养终身文化学习的承诺。本综述中的研究表明，当医院环境中存在对支持文化安全的强大组织承诺时，鼓励非原住民工作人员通过引入文化安全实践（如临床查房期间的临床 yarn、在治疗计划中包括传统治疗师以及穿越制度障碍以促进家庭参与原住民患者护理）来挑战机构种族主义。

建立提供文化安全护理的组织能力至关重要，本综述识别了原住民和非原住民卫生工作人员尊重地一起工作的重要性。当文化安全变革随时间持续时，医院在原住民社区中的声誉提高，这鼓励原住民工作人员就业，从而加强原住民劳动力并提供机会进一步支持医院环境中的文化安全。

当代卫生服务提供方法依赖于准确的患者数据集，本综述和其他研究中已注意到医院管理数据集中 Indigenous 识别的不准确性。错误识别可能导致广泛影响，包括原住民可能被排除在医院文化安全倡议之外。由于文化安全策略的现有结果措施有限，依赖现有指标，如自我出院和自带离开率；然而，本综述报告了护理事件结束的患者感知与记录数据之间的差异。需要进一步研究以更好地了解原住民人民对医院护理旅程的感知并准确记录他们的经历。

结论

澳大利亚医院实施了广泛策略，意图增强原住民患者的文