社区精神卫生 outreach 服务使用者不良童年经历的流行率、类型及相关因素：一项四年回顾性队列研究 中文标题：社区精神卫生外展服务使用者不良童年经历(ACEs)的四年追踪：流行特征、影响因素与临床启示

本综述基于四年回顾性队列数据，系统分析了社区精神卫生外展服务使用者中工作人员识别的不良童年经历（ACEs）的流行率（54.5%）、类型（以垂直-心理分离为主）及相关因素（年轻化、经济贫困）。研究首次揭示ACEs识别数量在服务启动后6个月内显著增长，并在2年内持续上升后趋于稳定，为创伤知情照护（TIC）在社区精神卫生领域的实施提供了关键时间窗口和评估策略。

　　

引言

不良童年经历（ACEs）作为全球重大公共卫生问题，指童年期遭受的潜在创伤性事件，包括暴力、虐待、忽视、家庭暴力目睹或家庭成员自杀等。meta分析显示全球约60%的普通成年人至少经历过一种ACE，其与恐慌反应、抑郁、焦虑和幻觉等心理健康风险显著相关。尽管ACEs对心理健康的长期影响已被广泛证实，但针对社区精神卫生服务使用者ACEs的研究仍较有限，尤其是工作人员对服务使用者ACEs的认知情况。

社区精神卫生服务中的多学科外展模式通过上门访视提供综合支持，被证明对严重精神疾病（SMI）患者有效。既往研究报道SMI门诊患者中ACEs流行率高达90%，表明外展服务使用者可能存在较高的创伤知情照护（TIC）需求。然而，社区护理中缺乏标准化创伤护理指南，工作人员可能忽视创伤相关需求。此外，近年来外展服务已扩展至非SMI人群，其ACEs特征尚不明确。

ACEs评估常涉及创伤经历的敏感询问，可能触发再创伤风险。研究表明近30%的ACEs青少年在创伤询问中出现中度痛苦，且痛苦程度随创伤事件数量增加而上升。因此，临床工作人员可能在建立信任和安全关系的过程中逐渐识别ACEs，但具体识别时机仍不清晰。

日本Tokorozawa市于2015年建立多学科社区外展支持团队，为包括社会退缩、青少年和求助困难等广泛心理健康需求人群提供全年全天候综合照护。团队强调与使用者建立良好关系并实践TIC，但工作人员对ACEs的认知程度尚未明确。本研究旨在探讨外展支持服务中工作人员感知的ACEs的流行率、类型及相关因素，并分析4年服务期间ACEs数量的变化规律。

方法

研究设计与设置

采用回顾性设计分析外展服务使用者（2015年10月1日至2022年9月30日入组）的工作人员感知ACEs、人口学与临床特征的关系及服务过程中的变化。数据收集时间跨度为2015年10月1日至2023年4月30日。Tokorozawa市外展团队隶属市健康中心，配备护士、精神卫生社工、职业治疗师、临床心理学家和精神科医生等多学科人员。每位使用者由2-4人组成的个体治疗团队提供主要支持，服务内容包括家庭干预、医疗咨询、药物治疗、就业支持、认知行为治疗和眼动脱敏与再加工（EMDR）等。2019年起团队接受TIC培训，参考物质滥用与精神健康服务管理局（SAMHSA）指南实施创伤知情照护。

参与者

入组标准包括：Tokorozawa市居民；确诊或疑似精神障碍；难以获取现有精神卫生服务；且满足以下至少一项：显著精神病症状干扰日常生活、一年内≥2次急诊或住院、行为紊乱、长期住院需协调安置、社会退缩无法工作/就学、社会孤立或其他支持需求。排除服务使用时间不足半年的使用者。最终143名参与者纳入分析，其中15、28、24和19人分别未参与T1、T2、T3和T4评估。

测量工具

使用基于病历回顾的不良童年事件与经历评估量表（RC-ACEE量表）评估工作人员感知的ACEs。该量表包含28个项目，从事件来源（垂直/父母、横向/同伴、第三方、系统、环境）和影响途径（心理依恋、身体暴力、性暴力等）分类，具有良好评分者间信度和效度。ACEs信息通过服务前临床资料及服务过程中与使用者、家庭或相关人员的交流确认。在服务启动前（T0）、启动后0.5年（T0.5）、1年（T1）、2年（T2）、3年（T3）和4年（T4）六个时间点评估ACEs数量和类型。

人口学与临床特征包括性别、年龄、国际疾病分类第十版（ICD-10）诊断、居住情况、精神病咨询史、过去12个月住院史、福利接受状态以及精神病症状导致的社会功能问题。

统计分析

以每位参与者最终评估的ACEs作为其最终工作人员感知ACEs。采用独立t检验和χ²检验比较有/无工作人员感知ACEs组间临床特征差异。使用重复测量混合模型分析ACEs数量随时间的变化，调整性别、年龄和诊断（精神分裂症或其他）后以最大似然估计拟合模型。采用Bonferroni校正进行相邻时间点比较。针对T4数据缺失者进行Friedman检验敏感性分析。随机选取20名样本由两名临床心理学家独立评分评估RC-ACEE量表的加权kappa（κ）信度。所有分析使用SPSS 29.0完成，显著性阈值设为0.05。

结果

参与者特征

143名参与者中女性占48.3%，平均年龄40.4岁（SD=17.1），65.7%与家人同住。最常见诊断为精神分裂症（39.9%）和未知/未诊断状态（21.0%）。约半数参与者存在家庭退缩，超80%存在社会角色履行或社区生活任务执行严重问题。

ACEs流行率与类型

54.5%的参与者存在≥1项工作人员感知ACEs，其中1项（21.0%）、2项（7.0%）、3项（9.1%）、4项（7.7%）、5项（4.2%）、6-7项（各2.1%）和8项（1.4%）。最常见ACEs类型为横向-心理分离（29.4%）、垂直-心理分离（28.0%）、垂直-心理侵入（13.3%）和垂直-心理目睹（13.3%）。RC-ACEE量表的加权κ为0.70（95%CI: 0.56-0.83），信度良好。

65名参与者（45.5%）从T0至T4均未检测到ACEs，61名（42.7%）从T0即被识别，17名（11.9%）在T0-T4期间新发现ACEs（其中13名在T0-T0.5期间首次识别，2名在T0.5-T1期间，2名在T1-T2期间，T2后无新发案例）。

ACEs相关因素

工作人员感知ACEs组平均年龄显著低于无ACEs组（32.0岁 vs. 50.5岁，t₁₄₁=7.60, p<0.001）。接受福利救济的比例显著更高（29.5% vs. 15.4%，χ²=3.97, p=0.046）。性别、居住情况、精神病症状导致的生活问题、精神病咨询史、过去12个月住院史和诊断无显著组间差异。

ACEs时间变化

混合模型显示工作人员感知ACEs数量随时间显著变化（F=19.88, df=5, 500.89, p<0.001）。相邻时间点比较显示T0-T0.5（t=-7.56, p<0.001）、T0.5-T1（t=-3.62, p<0.001）和T1-T2（t=-2.72, p<0.01）期间ACEs数量显著增加，T2-T3（t=-1.76, p=0.08）和T3-T4（t=-0.42, p=0.68）无显著变化。敏感性分析（n=57）仅显示T0-T0.5显著增加（p=0.006）。

垂直-身体（性）暴力、横向-身体暴力、横向-身体（性）暴力、横向-心理侵入及系统来源心理侵入等ACEs类型的识别比例随服务过程呈上升趋势。

讨论

本研究首次追踪社区精神卫生外展服务使用者4年期间工作人员感知ACEs的变化轨迹。结果显示ACEs总体流行率54.5%，超过两项ACEs者占34%，显著高于既往针对4日住院患者的研究（46%和18%），反映外展服务使用者作为SMI高负担人群的ACEs高流行特征。与全球普通成人60%的ACEs流行率相比，本研究结果可能低估实际水平，因回顾性记录评估与主观问卷测量间存在差异。

年轻化和经济贫困（福利接受）与ACEs显著相关，与儿童期虐待导致长期经济后果（收入减少、失业、技能低下等）的研究一致。日本福利救济对象多因贫困需公共援助系统支持，进一步凸显ACEs与社会经济因素的紧密关联。

ACEs数量在服务启动后6个月内显著增加，2年内持续上升后趋于稳定，提示TIC培训可使工作人员在早期支持阶段有效识别ACEs。多学科外展模式强调早期建立良好互动关系，为安全实施ACEs评估提供时间保障和随访系统支持。2年内的逐步增长可能与直接支持时间增加或治疗关系质量提升相关，而性暴力相关ACEs的延迟披露则反映创伤表达的困难性，强调需采取防再创伤措施。

研究优势包括长达4年的多时间点追踪和针对缺失数据的稳健分析方法。局限性为单中心设计及回顾性记录可能的信息遗漏。未来需多团队调查验证普适性，并进一步探讨ACEs与生活质量、功能结局及服务内容的关系，为社区TIC实施提供个性化干预方案。

结论

超过半数社区外展服务使用者存在工作人员感知ACEs，且与年轻年龄和经济贫困密切相关。ACEs识别数量在服务启动后6个月内显著增长，2年内持续增加后稳定，提示社区层面创伤照护的重要性及早期支持阶段ACEs评估的必要性。研究成果为创伤知情照护在社区精神卫生领域的实践提供关键时间窗口和评估策略依据。