日本跨性别者对性别肯定手术的期望与法律变革影响：一项多中心前瞻性观察研究

本研究通过多中心前瞻性调查揭示日本跨性别群体对性别肯定手术（GAS）的真实需求，发现法律要求（如绝育规定）的废除虽会降低手术率，但经济负担（GAHT未纳入医保）仍是主要阻碍，为亚洲地区性别肯定医疗政策优化提供关键实证依据。

　　

引言背景

日本跨性别医疗自1997年《性别认同障碍诊断与治疗指南》标准化以来，历经五次修订（最新版为2024年8月版），术语从“性别认同障碍（GID）”更新为“性别不一致（GI）”，并将其定义为“性健康相关状况”以实现去病理化。性别肯定手术（GAS）自1998年起成为合法医疗程序，2018年起乳房切除术（胸壁男性化）和GAS被纳入医保覆盖，但性别肯定激素治疗（GAHT）仍需自费，导致患者经济负担沉重。

日本法律要求变更性别需满足五项条件，其中“无生殖腺或永久丧失生殖功能”（绝育要求）和“具有与期望性别相似的外生殖器”（外观要求）实质上强制要求进行GAS。2023年10月，日本最高法院裁定绝育要求违宪，并将外观要求发回高等法院重审，此举已促使部分案例在不切除性腺的情况下实现法律性别变更。法律要求对跨性别者决策的深层影响亟待研究。

研究设计与方法

本研究为多中心前瞻性观察研究，在八家提供GI诊疗的日本医疗机构（涵盖精神科、泌尿科、妇科及整形外科）开展。经中心伦理委员会批准（编号352-172），于2024年3月1日至6月30日招募18岁以上、经医学诊断为GI且未接受GAS或性腺切除术的门诊患者。收集基线人口学与医疗数据（年龄、GAHT时长、乳房切除术史），通过自填问卷评估患者手术意愿、原因、术式偏好及法律要求变更后的选择。采用描述性统计和分类变量比较（Fisher精确检验或卡方检验），以p<0.05为显著性阈值。

研究结果

患者特征：共107例纳入分析（82例出生指派女性[AFAB]，25例出生指派男性[AMAB]），中位年龄31岁（范围19-61岁）。106例已启动GAHT，AFAB组中50例（60.9%）已接受乳房切除术。GAHT中位时长48个月（范围4-300个月）。

手术意愿及原因：69%（74例）渴望GAS，29%（31例）拒绝，2%（2例）犹豫。渴望手术的主因包括“法律性别变更（积极意愿）”（46例）、“法律性别变更（不得已）”（18例）、“追求心理稳定”（42例）、“减轻性别不安”（40例）及“成为真实自我”（37例）。拒绝手术的主因是“无法负担费用”（58%）和“抗拒性腺切除”（41%）。6例在自由回答中表示计划不经手术变更法律性别。

AFAB参与者：63%（52例）渴望GAS，34%（28例）拒绝。手术偏好中，子宫及卵巢切除术（52例）需求最高，其次是阴道缩窄或闭合（15例）、阴蒂成形术（8例）和皮瓣阴茎成形术（8例）。选择子宫及卵巢切除术的主因是“子宫与卵巢多余”（40例）和“停止月经”（26例）。仅行该术式的26例中，主要顾虑为“手术并发症风险”（25例）和费用问题（9例）。

AMAB参与者：88%（22例）渴望GAS。术式选择均衡：睾丸切除术（18例）、阴茎切除术（18例）、外阴成形术（17例）和阴道成形术（13例）。动机包括“渴望女性生殖器”（17例）和“性腺多余”（15例）。避免阴道成形术的原因包括并发症风险（5例）和“无性交需求”（3例）。

法律要求变更后的选择：若无需性腺切除即可变更法律性别，47%（50例）仍选择GAS，39%（42例）拒绝，14%（15例）未回应。AFAB组中38%坚持手术，45%拒绝；AMAB组中76%坚持手术，20%拒绝。犹豫比例上升可能反映心理过渡状态。

讨论与局限

法律性别认定方式关乎个体核心身份与社会权利行使。国际层面，绝育要求自1972年瑞典实施后争议不断，Yogyakarta原则（2006年）和WHO联合声明（2014年）均强调法律性别认定应基于自我决定而非强制医疗干预。欧洲人权法院2017年裁定强制绝育违反《欧洲人权公约》第8条，多国随之改革法律（如瑞典、荷兰、丹麦、马耳他）。日本2023年最高法院裁决推动法律环境变革，但外观要求合宪性仍待最终裁定。

本研究发现69%参与者主动渴望GAS，且法律性别变更多被视为积极目标，而非被迫选择。经济障碍（GAHT自费与混合诊疗制度）是首要阻力，提示若GAHT纳入医保可能提升手术率。法律要求废除后，AFAB组拒绝手术比例显著上升（因性腺不可见且激素治疗可抑制月经），而AMAB组因外生殖器不适感强烈仍倾向全术式。外观需求对AMAB群体至关重要。

研究局限包括样本偏倚（绝大多数已接受GAHT、AMAB样本少）、自填问卷可能的锚定效应。但作为日本首项多中心前瞻性研究，在法律变革窗口期提供宝贵洞察。

结论与意义

日本法律性别认定要求的修正（尤其是绝育要求废除）可能减少被迫手术人群，但部分GI个体仍主动寻求GAS，突显在灵活法律框架下保障手术可及性的重要性。经济障碍作为核心阻力，将推动跨性别身体治疗费用管理（尤其是GAHT医保覆盖）的新讨论。本研究为亚洲地区政策制定与临床实践提供了关键实证基础。

作者与致谢

研究由Koji Ichihara设计，多中心团队共同完成数据收集与分析。感谢所有参与者及数据收集协助者Kaoru Ito女士。作者声明无利益冲突，伦理批准号352-172（札幌医科大学），获患者书面知情同意。