自主支持性循环训练计划对自闭症谱系障碍儿童行为与情绪症状的差异性干预效果研究

本研究前瞻性非随机对照试验探讨了自主支持性循环训练计划（ASCTP）对自闭症谱系障碍（ASD）和阈下ASD儿童内化（情绪症状）与外化（行为困难）特征的干预效果。结果显示ASD组行为问题显著改善（调整后p=0.034，r=0.45），表明结构化运动干预对ASD儿童行为调节具有特异性益处，为神经发育多样性儿童提供了精准干预新思路。

　　

引言

自闭症谱系障碍（ASD）主要表现为社交沟通障碍、重复行为和兴趣受限特征。除确诊ASD的儿童外，许多具有亚临床ASD特质或其他神经发育特征的儿童可能表现出共病性内化问题（如焦虑、抑郁）和外化问题（如冲动、攻击行为）。即使没有智力障碍或典型ASD特征的儿童，这些共病症状也会影响日常生活，加剧社会适应和情绪调节困难。若未得到适当干预，可能导致学业表现和生活质量下降、家庭压力增加以及社会融入机会减少。

现有ASD干预措施主要通过行为疗法改善核心症状，虽然具有一定科学支持，但往往未能充分解决严重影响日常生活的情绪和行为问题。此外，对于未达ASD诊断标准但存在社交情绪困难的儿童，有效干预方法仍探索不足。因此迫切需要能同时针对内化和外化症状、支持ASD和非ASD神经发育特征儿童的干预方案。

体育活动被广泛认为是改善ASD儿童社交技能和身体健康的有效干预手段。然而传统项目通常由指导者主导，采用预定练习模式，可能无法充分适应个体兴趣和动机。此外，体育活动对不同神经发育特征儿童内化和外化症状的影响尚未得到充分研究。虽然利用ASD儿童受限兴趣作为增强干预参与度的策略已被提出，但系统整合该方法的结构化运动项目仍然有限。

为应对这些挑战，本研究开发并评估了"自主支持性循环训练计划（ASCTP）"。该计划是在保持组织化框架的同时整合自主支持的结构化运动干预项目，通过让儿童参与符合其兴趣的活动，鼓励他们积极参与体育活动，同时促进自主性和行为灵活性。

方法

参与者特征

研究通过日间照料机构工作人员和向其家庭提供信息传单招募参与者。在82名同意参与的儿童中，最终28名男孩（年龄4-10岁，平均7.0±1.8岁）纳入分析，排除了中重度智力残疾、注意缺陷多动障碍（ADHD）诊断和服用精神类药物者。参与者分为两组：ASD组（n=14）包括经医生诊断并通过医疗记录确认的ASD儿童；非ASD组（n=14）包括未经正式ASD诊断但根据地方政府申请过程中提交的医生证明符合福利性发展支持服务资格的儿童，这些儿童被视为灰色地带案例，常表现出亚临床特征如轻度焦虑、注意缺陷、冲动或情绪失调。

结局指标

主要结局指标采用优势与困难问卷（SDQ），这是一种由Goodman开发的广泛使用的行为筛查工具。SDQ包含25个项目，分为五个子量表：情绪症状、品行问题、多动/注意缺陷、同伴关系问题和亲社会行为。每个项目按三点计分："不符合"（0）、"有点符合"（1）、"完全符合"（2）。总困难得分来自前四个子量表，得分越高表明行为困难越大。

使用情绪症状和品行问题子量表分别评估内化和外化症状。先前研究证明这些子量表反映了儿童精神障碍的主要症状类别，与儿童行为 checklist（CBCL）的比较也确认这些子量表能适当区分内化和外化症状。监护人在干预前后完成日文版SDQ。

次要结局指标评估儿童生活习惯。睡眠习惯方面，监护人回答三个关于孩子是否（1）早起、（2）工作日和周末保持固定起床时间、（3）避免熬夜的问题。每个"否"回答计1分，总分0-3分，得分越高表示睡眠习惯越不规律。

屏幕时间评估通过监护人回答"孩子每天屏幕时间（电视、电子游戏、智能手机等）多少？"进行分类："少于30分钟"（1分）、"少于2小时"（2分）、"超过2小时"（3分），得分越高表示屏幕使用时间越长。

早餐消费通过监护人回答"孩子每天吃早餐吗？"选项为"总是"、"有时不吃"和"从不吃早餐"，后两类比例用于表示早餐消费频率。

干预方案

干预在日间照料机构内进行。研究机构未引入额外治疗或干预，但部分参与者可能在其他机构接受了其他治疗或参与体育活动项目，这些外部活动未在本研究中监测或控制。

干预计划包括每周一次、每次45分钟、持续6个月的运动课程。每节课遵循结构化格式，包括开始（问候和目标设定）、热身、主要活动、放松整理和清洁收拾。项目强调个性化支持，创建鼓励自愿参与的环境，增强体育活动动机。

课程开始时儿童可选择活动，可用选项包括平衡盘、迷你跨栏、踏石、蹦床、跳箱、垫子、单杠、平衡球、各种球类（如乒乓球、篮球和软球）、攀岩块和跳绳。为适应语言理解困难儿童，活动指导使用图片卡和演示等视觉辅助。

课程以问候和目标确认为开始，随后进行模仿动物的热身运动，旨在激活核心肌群和促进协调。每个主要活动持续约8分钟，完成后指导者立即根据应用行为分析（ABA）核心原则给予"花朵印章"（表扬印章）作为强化，增强成就感。活动设计避免竞争元素，以适应喜欢按自己节奏工作的儿童。放松阶段包括促进放松的拉伸运动，鼓励儿童通过分配角色（如整理设备或协助指导者）参与收拾整理。这种方法通过让孩子认识到自己的贡献而不是依赖外部控制来培养内在动机。

项目根据每个儿童的兴趣量身定制。例如，为对火车感兴趣的儿童设计使用平衡盘作为"火车"的课程以增强动机；在使用平衡石或敏捷梯的练习中，指导者演示活动后引导儿童设计自己的课程，从而培养自主性。指导者参与度根据每个儿童的发展阶段进行调整，使其能够独立参与运动。

项目还根据每个儿童的发展阶段调整运动强度难度，防止过度疲劳。鼓励在整个活动中适当补水，防止疲劳和压力积累。虽然大多数活动是个人进行，但一些活动如投球和跳绳练习以两人或小组形式进行，以促进社交技能发展。

所有协助人员在项目开始前接受结构化培训，涵盖标准化课程流程（开始、热身、主要活动、放松整理和清洁收拾）、安全管理、视觉支持使用、促进儿童自主选择策略以及基于ABA原则的一致强化技术应用。提供详细课程手册，概述课程组件的标准化顺序、各阶段示例活动、在预定选项内管理活动选择的策略、根据每个儿童发展阶段调整强度的方法，包括示例视觉支持卡和标准化强化短语以确保实施一致性。课程在首席研究员的临床监督下进行，确保干预保真度。

统计分析与测量

计算SDQ子量表（情绪症状和品行问题）总分，由于数据非正态分布，使用中位数和四分位距（IQR）检查干预前后得分变化。同时获取睡眠和屏幕时间得分的中位数和IQR，早餐消费频率以百分比分析。使用JMP Pro 17（SAS Institute Inc.）分析所有28名参与者数据。

基线组间差异

由于满足正态性和方差齐性假设，使用Student t检验比较ASD和非ASD组间基线SDQ得分（情绪症状和品行问题）以及年龄、身高、体重、Rohrer指数和出生体重等连续人口学变量。对于分类变量包括轻度智力残疾、家庭结构（单亲或有兄弟姐妹）、持续医院就诊和早产，应用Fisher精确检验。所有检验均为双尾，p<0.05认为有统计学意义。

干预效果（组内比较）

每组内使用Wilcoxon符号秩检验分析SDQ得分（情绪症状和品行问题）、睡眠得分和屏幕时间得分干预前后变化。两个SDQ子量表（主要结局）的调整后p值采用Bonferroni校正计算。SDQ得分前后变化的效果大小（r）通过Z值除以N的平方根计算。r值解释遵循常规标准：小（0.10≤r<0.30）、中（0.30≤r<0.50）和大（r≥0.50）效应。早餐消费变化使用McNemar检验分析。睡眠、屏幕时间和早餐变量结果作为探索性分析，在名义显著性水平p<0.05下解释，不进行多重比较校正。

组间得分变化比较

使用Mann-Whitney U检验比较ASD和非ASD组间情绪症状、品行问题、睡眠得分和屏幕时间得分的变化。对两个SDQ子量表（主要结局）应用Bonferroni校正。SDQ变化得分组间差异的效果大小（r）通过Z值除以N的平方根计算，解释为小（0.10≤r<0.30）、中（0.30≤r<0.50）和大（r≥0.50）效应。早餐消费变化使用Fisher精确检验分析。睡眠、屏幕时间和早餐变量结果作为探索性分析，在名义显著性水平p<0.05下解释，不进行多重比较校正。

结果

参与者基线特征

ASD和非ASD组在年龄、身高、体重、Rohrer指数、轻度智力残疾存在、家庭结构、持续医疗就诊史、早产或出生体重方面均无显著差异。但ASD组有三名参与者Rohrer指数≥160，被归类为肥胖，凸显了身体健康潜在问题。

两组基线情绪症状（t=-1.93, df=22, p=0.067）和品行问题（t=-1.43, df=24, p=0.166）也无显著差异。

SDQ得分变化

ASD组干预后品行问题显著减少（调整后p=0.048, r=0.67），而非ASD组无显著变化（调整后p=1.000, r=0.24）。情绪症状在两组均无显著变化（ASD：调整后p=0.768, r=0.35；非ASD：调整后p=1.000, r=0.29）。

组间得分变化比较显示，ASD组品行问题减少显著大于非ASD组（调整后p=0.034, r=0.45）。情绪症状变化无显著组间差异（调整后p=1.000, r=0.05）。

生活方式因素

虽然ASD组睡眠得分降低和早餐消费更频繁的趋势未达统计学意义，但两组在任何生活 measure 上均未发现显著变化。

讨论

临床意义

本研究发现ASD儿童品行问题显著减少，伴有中等效应大小，这与先前研究表明体育活动能增强执行功能、运动协调和社交互动，最终改善行为调节的结果一致。这些结果支持ASCTP干预在解决ASD儿童常见外化症状（如冲动和攻击性）方面的功效。但由于样本量小，这些结果需谨慎解读。

ASCTP干预的一个显著特点是纳入自我选择机制，鼓励积极参与和增强动机。ASD儿童在面对不可预测情况或参与无兴趣活动时常感到压力，但ASCTP的结构化框架让参与者在预定时间限制和重复周期内选择运动任务，可能提供安全感并促进自我调节。此外，ASCTP通过纳入合作性清洁任务、强制执行轮流规则和在结构化项目中培养共同注意，可能促进了社交互动。

体育活动还通过神经生理机制（如压力减少和自主神经调节）对行为产生调节作用。本研究中运动诱导的中度身体疲劳可能有助于抑制对立行为和冲动性，从而减少外化症状。这些发现表明在发展支持机构和学校特殊教育项目中实施ASCTP可能是管理ASD儿童行为问题的有效策略。但由于非随机分配，这些发现应解释为关联而非因果效应。选择偏倚和未测量混杂因素（如基线运动能力、家庭环境和并发治疗）可能 contributed to 观察到的行为困难减少。

相反，非ASD组干预后行为困难呈增加趋势，这可能反映了神经发育特征与结构化干预相互作用的差异。对无ASD儿童，ASCTP的刚性结构和预定序列可能与其灵活性偏好冲突，无意中诱发压力。或者，观察到的行为挑战增加可能归因于父母意识增强。鉴于本研究使用父母评估行为变化，干预后对品行问题的关注增加可能导致报告行为问题频率更高，引入了需进一步研究的潜在测量偏倚。

此外，非ASD组内的异质性（包括具有各种亚临床特征，如亚临床焦虑、注意缺陷和冲动性的儿童）可能导致对干预的不同反应。这种变异性可能导致个体反应差异和行为评分变化，使结果解释复杂化。虽然ASCTP纳入了灵活性元素（如活动选择和创造性运动任务），但这些特征可能未充分适应该组内不同的动机特征。有些儿童可能偏好强调团队合作的活动，而其他儿童可能更多受益于竞争元素。因此未来干预应在实施前评估认知和行为特征，并相应调整项目。扩大活动选择范围以与个体动机因素对齐可能增强体育活动项目的有效性。

情绪症状

ASD和非ASD组干预后情绪症状均呈现减少趋势，但未达统计学显著性。从自我决定理论（SDT）视角，这种趋势可能反映了项目强调培养该理论三个基本心理需求：自主性（autonomy）、能力感（competence）和关联性（relatedness）。

自主性通过让儿童在每节课开始时从多种活动中选择以及纳入创造性表达机会（如设计自己的障碍课程或选择运动序列）得到支持，增强了他们的意志性参与感。能力感通过适当 scaled 身体挑战和使用即时积极强化（如表扬印章）庆祝个人成就来培养，从而促进掌握感和自我效能。关联性通过结构化社交互动（如配对练习和支持性指导者-儿童沟通）培养，帮助儿童在团体情境中感到被理解、尊重和情感连接。

根据SDT，这三个需求的满足促进内在动机和情绪稳定。但缺乏统计学显著变化凸显了仅依赖体育活动解决情绪挑战的局限性，这强调需要整合心理支持以全面解决情绪调节的跨学科方法。纳入专门针对情绪调节策略的认知行为疗法（CBT）或社会情绪学习（SEL）干预可能 complement 体育活动项目。此外，正念 based 技术（如引导放松练习、正念运动活动和简短正念休息）可能增强情绪结局。

医疗保健、福利和教育专业人员合作开发将运动与心理支持结合的整合项目可能提供更有效干预。此外，先前研究报道父母参与与ASD儿童焦虑减少相关。为父母和教育者提供培训以在家庭和学校环境中实施自主支持性体育活动可能进一步 enhance 干预效果。

生活方式因素

最后，睡眠质量、早餐消费和屏幕时间缺乏统计学显著变化凸显了需要纳入家庭环境和父母参与的多方面、长期支持策略以促进可持续行为改变。

研究局限性

本研究存在一些局限性。首先，由于SDQ是主观评估问卷，父母评估偏倚可能影响结果。其次，非随机设计引入选择偏倚和未测量混杂因素风险，如年龄、ASD严重程度、基线运动能力、家庭动态、学校环境、获得其他治疗机会和认知能力，这些可能影响观察结果并限制因果解释。第三，小样本量限制结果普适性。最后，由于缺乏长期随访评估，行为改变的可持续性仍不确定。

结论

参与ASCTP与ASD儿童行为问题减少相关，表明与外化症状调节存在联系。相反，非ASD组行为困难增加趋势可能反映了与结构化干预相互作用的差异。虽然情绪症状在两组均呈现减少趋势，但未检测到统计学显著变化，强调需要整合心理支持的方法。同样，生活习惯缺乏显著变化表明需要长期支持以实现可持续行为改变。这些发现支持基于运动的干预对ASD儿童的潜在益处，同时强调个性化支持的重要性。