双相情感障碍中社会认知与心理社会功能的因果动态：潜在变化得分模型的创新洞察

本文采用潜在变化得分模型（LCSM）探讨双相障碍（BD）患者社会认知（含心理理论ToM和情绪识别ER）与心理社会功能间的因果时序关系，为领域特异性干预及天花板效应理论提供实证支持。

　　

¹Highlight²

³Introduction⁴

双相障碍（BD）患者普遍存在持续认知损伤，这些损伤可预测较差的临床结局，包括住院、复发和功能受损（Kessing and Miskowiak, 2018; Miskowiak et al., 2023）。近年来，研究焦点逐渐转向社会认知——这一支撑个体有效应对社交环境的核心认知要素（Miskowiak and Varo, 2021; Vlad et al., 2018）。社会认知涉及社交互动背后的心理过程，包括对他人意图和行为的感知、解释、生成及回应（Amodio and Frith, 2006; Frith and Frith, 2008; Pinkham, 2014）。尽管社会认知在精神分裂症中已被广泛研究，其在BD中的探索直至近年仍较匮乏。在精神分裂症研究中，社会认知损伤通常被描述为四个（Pinkham, 2014）或五个领域，取决于不同学者：部分包括（i）情绪处理、（ii）社会知觉、（iii）心理理论（ToM）和（iv）归因风格/偏差，而其他学者则增加第五领域——社会知识（Amodio and Frith, 2006; Frith and Frith, 2008）。社会认知的定义仍存分歧，在BD研究中未达成共识。尽管有人建议使用“心理化”（mentalization）（Quesque et al., 2024），但本文为与领域内现有研究保持一致，仍采用ToM。

研究发现，BD患者表现出与精神分裂症患者相似但较轻的缺陷（Caletti et al., 2013; Derntl et al., 2012; Lee et al., 2013），且这些缺陷在 euthymic（稳定期）和症状期均持续存在（Bora et al., 2016; de Siqueira Rotenberg et al., 2020; Gillissie et al., 2022）。新兴证据表明，约三分之一的BD个体存在广泛的社会认知损伤，特别是在ToM、情绪智商（IQ）和归因偏差方面，其中病程较长、男性性别和较低估计IQ与较低社会认知表现相关（Varo et al., 2020）。

BD中的社会认知损伤反复被证明与较差功能相关（Ospina et al., 2018）。精神分裂症研究提示，社会认知介导了神经认知与功能结局之间的关系（Schmidt et al., 2011）。在BD中，较差的心理社会功能与特定损伤 in ToM、情绪处理和归因偏差相关（Vlad et al., 2018）。一项近期研究探讨了BD个体中两个社会认知因素（ToM和情绪处理）与功能的关系。结果显示，对于伴精神病性症状的BD患者，情绪处理预测功能结局，而ToM则否。ToM未能作为功能结局预测因子可能源于其与泛化认知损伤的重叠，表明更广泛的神经认知能力 largely account for its influence on functional outcomes rather than representing a unique contribution。相比之下，情绪处理似乎与更明确关联精神病（ particularly in schizophrenia）的特定神经生物过程相关（Thaler et al., 2014）。然而，BD中社会认知与功能结局间的因果关系仍属未知。进一步阐明社会认知损伤与功能间的方向性可能为旨在改善患者整体功能的靶向干预提供信息。

纵向研究可揭示变量随时间序列，但可能无法 fully clarify causal links。潜在变化得分模型（LCSMs）通过显式建模潜变量 complement longitudinal designs，有助于减少测量误差并提供更准确的变化估计（Kievit et al., 2018）。与传统方法（如重复测量ANOVA比较均值）不同，LCSMs将变化本身视为潜变量，为理解变化如何演化、个体间差异及其影响因素提供了稳健框架。值得注意的是，尚无 prior study 探讨BD中社会认知与心理社会功能间的因果联系。因此，本研究旨在使用LCSM调查两项社会认知 measures——心理理论（ToM）和情绪识别（ER）与心理社会功能间的因果方向，作为一项关于元认知训练对55名 euthymic BD患者 effects 的临床试验的一部分（de Siqueira Rotenberg et al., 2025）。我们假设：（i）基线时，ToM与ER间存在显著相关。（ii）随时间推移，社会认知（ToM和ER）的变化将与心理社会功能的并发变化显著相关。

⁵Methods⁶

⁷Study design and participants⁸

本研究是一项单中心、单盲、随机临床试验的事后分析，采用平行组设计，旨在评估元认知训练 for BD（MCT-BD）与常规治疗（TAU）在 euthymic BD个体中的有效性。共56名随机化参与者接受了两次评估，间隔10周，以检验MCT-BD干预的效果，随访点对应干预后时间点。更多 details 参见 protocol（de Siqueira Rotenberg et al., 2025）。当前分析仅使用基线及10周随访数据，不区分干预组，以最大化统计 power 用于变化建模。

参与者从巴西圣保罗大学医学院精神病学系双相障碍项目（PROMAN）招募。纳入标准包括：BD诊断（根据DSM-5）、年龄18-65岁、当前 euthymic 状态（汉密尔顿抑郁量表⁹HAMD₁₇ ≤7且杨氏躁狂量表¹⁰YMRS ≤7）、葡萄牙语流利。排除标准包括：神经系统疾病、智力残疾、物质使用障碍（近期6个月内）、电休克治疗（近期6个月内）或严重视觉/听觉损伤妨碍测试完成。所有参与者提供书面知情同意，研究获圣保罗大学医学院伦理委员会批准（批准号：4.040.551）。

¹¹Measures¹²

¹³Theory of Mind (ToM)¹⁴

使用“眼区阅读测试”（Reading the Mind in the Eyes Test, RMET）评估ToM（Baron-Cohen et al., 2001）。该测试包含36张黑白眼区照片，参与者从四个选项中选择最佳描述照片中人物 mental state 的词语。总分0-36， higher scores 表示更好性能。葡萄牙语版本已验证并在BD人群中使用（de Siqueira Rotenberg et al., 2020）。

¹⁵Emotion Recognition (ER)¹⁶

使用剑桥神经心理学测试自动化电池（CANTAB）中的情绪识别任务（ERT）评估ER（Sahakian et al., 1988）。该任务要求参与者识别电脑屏幕上显示的 facial expressions（愤怒、厌恶、恐惧、快乐、悲伤、惊讶或中性）。刺激以 morphed 方式呈现，从中性逐渐过渡到全强度表情。主要 outcome 为总正确率百分比。该任务已广泛用于神经psychiatric populations，包括BD。

¹⁷Psychosocial functioning¹⁸

使用功能评估简表（FAST）评估心理社会功能（Rosa et al., 2007）。该量表包含24个项目，覆盖六个领域：自主性、职业功能、认知功能、财务 issues、人际关系和 leisure time。总分0-72， higher scores 表示更严重功能损伤。葡萄牙语版本已验证并在BD人群中使用（Rosa et al., 2007）。

¹⁹Statistical analysis²⁰

作为初步描述，进行了常规配对t检验（基线-随访）和 Pearson 相关，以探究 measures 内部及之间的 nature 及其随时间关联。标准化效应大小根据 Cohen (2013) 报告，其中配对t检验效应大小使用差异标准差作为标准izer。

随后，使用 pairwise 数据，三个双变量潜在变化得分模型用于调查称为“耦合效应”的概念，即一个变量的水平或变化是否预测另一个变量的变化。模型1检验ToM与心理社会功能，模型2检验ER与心理社会功能，模型3检验ToM与ER。每个模型包括：（a）基线潜变量，（b）变化潜变量（通过将时间点2的得分回归到时间点1的得分，并固定回归系数为1来定义），（c）自回归路径（从基线到变化），（d）交叉回归路径（从一个变量的基线到另一个变量的变化），以及（e）残差。模型使用 full information maximum likelihood (FIML) 在 R 包 lavaan 中估计，以处理 missing data。模型拟合通过比较基线（仅均值/方差结构）与饱和模型（均值/方差/协方差结构）的卡方检验评估。显著性水平设为p < 0.05（双尾）。

²¹Results²²

²³Participants²⁴

当前分析最终样本包括55名拥有完整基线数据的参与者（de Siqueira Rotenberg et al., 2025）。百分之六十九的参与者为女性，平均年龄约40岁，平均受教育年限约15年。所有患者均处于缓解期，且基线FAST得分≥12，表明至少存在轻度功能损伤（详见表1）。

²⁵Baseline and follow-up descriptive statistics and paired comparisons for psychosocial functioning, theory of mind, and emotion recognition²⁶

表2呈现了单变量高阶 statistics for all measures at both timepoints。配对t检验显示，心理社会功能（FAST）从基线到随访显著改善（t(54) = 2.89, p = 0.006, Cohen's d = 0.39），而ToM（RMET）和ER（ERT）则无显著变化（RMET: t(54) = 0.56, p = 0.577, Cohen's d = 0.08; ERT: t(54) = 1.63, p = 0.109, Cohen's d = 0.22）。基线时，ToM与ER间无显著相关（r = 0.16, p = 0.241），但两者均与心理社会功能显著相关（RMET-FAST: r = -0.30, p = 0.026; ERT-FAST: r = -0.28, p = 0.039）。随时间 test-retest 相关性 strong for all measures（RMET: ρ = 0.712; ERT: ρ = 0.728; FAST: ρ = 0.728; all p < 0.001）。

²⁷Latent Change Score Models²⁸

三个双变量LCSMs均显示可接受拟合（模型1: χ2(4) = 5.89, p = 0.208; 模型2: χ2(4) = 4.56, p = 0.335; 模型3: χ2(4) = 6.12, p = 0.190）。在模型1（ToM与心理社会功能）中，较高基线FAST得分预测较小FAST改善（B = -0.23, p = 0.062），但基线ToM未预测FAST变化（B = 0.01, p = 0.937）。反之，基线FAST或ToM均未预测ToM变化（both p > 0.05）。模型2（ER与心理社会功能）显示，较高基线FAST得分预测较小FAST改善（B = -0.24, p = 0.050），但基线ER未预测FAST变化（B = -0.01, p = 0.932）。基线FAST或ER均未预测ER变化（both p > 0.05）。模型3（ToM与ER）中，较好基线ToM性能 associated with smaller improvements in ER over time（B = -0.23, p = 0.062）。基线ER未预测ToM变化（B = 0.04, p = 0.752）。所有交叉域关联效应较小，且无统计学显著性。

²⁹Conclusions³⁰

ToM和ER在短间隔内表现稳定，且可能独立于心理社会功能运作。发现支持领域特异性干预，并提示较高基线ToM个体可能存在天花板效应。