成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》：基于循证的33项建议推动围术期疼痛管理标准化

本指南由中华医学会麻醉学分会疼痛学组牵头，联合多学科专家，针对国内成人术后疼痛管理临床需求，严格遵循WHO指南制定手册及中国《制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，通过系统评价和GRADE证据分级，形成17个临床问题的33项循证推荐。指南涵盖术前教育、风险评估、多模式镇痛（MMA）、区域阻滞、患者自控静脉镇痛（PCIA）及阿片类药物节约策略等内容，旨在为医护人员提供科学、规范的决策框架，提升术后镇痛质量，减少并发症，促进患者康复，对推动ERAS理念落地和改善患者预后具有重要意义。

　　

手术后的疼痛困扰着无数患者，不仅带来身体上的痛苦，还可能延迟康复、增加并发症风险，甚至发展为难以控制的慢性疼痛。令人担忧的是，全球范围内术后疼痛控制情况并不理想。欧洲研究显示，72.8%的患者经历急性术后疼痛，其中48.7%为中度至重度疼痛。中国的一项涵盖122家医院、26193例手术患者的调查也发现，术后第一天中重度疼痛发生率高达48.7%。这种状况不仅增加医疗成本、延长住院时间，还可能显著降低患者的生活质量。

尽管近年来临床医学取得显著进展，新型镇痛药物和技术不断涌现，疼痛管理模式快速演变，但围术期疼痛控制仍面临挑战。国内外虽已制定众多指南和专家共识，但由于文化差异、医疗资源、药物可及性和卫生政策等因素，不同地区对术后疼痛的管理策略存在差异。国内的共识虽临床实用，但方法学严谨性不足，且很少基于系统评价证据形成推荐意见。

为应对成人术后疼痛管理的需求与挑战，由Xiangdong Chen、Qinjun Chu、Yunshui Peng、Yaolong Chen、Alan D. Kaye、Henry Liu、Jianjun Yang、Tianlong Wang和Weifeng Yu等多学科专家组成的指南工作组，制定了《成人术后疼痛管理临床实践指南（2024版）》。该指南已发表在《Journal of Anesthesia and Translational Medicine》上，旨在提高疼痛管理的科学性和国家标准化水平，为临床医生和护士提供清晰、可操作的镇痛决策支持，最终改善患者预后。

研究团队采用了严谨的指南制定方法，遵循WHO指南制定手册和中国《制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》。他们通过系统文献检索识别现有指南、共识和系统评价，通过两轮德尔菲法和一次共识会议，最终确定了17个优先关注的临床问题。证据选择采用分级策略：优先使用已发表的高质量系统评价；若无则基于随机对照试验（RCT）进行新的系统评价；若无RCT则纳入观察性研究；若无任何证据则基于专家共识形成推荐。使用GRADE系统对证据质量和推荐强度进行分级，对于证据不足的情况制定良好实践声明（GPS）。

研究结果显示，指南共形成了17个临床问题的33项推荐意见，涵盖了术后疼痛管理的各个方面。这些推荐意见基于最新证据，结合中国独特的文化背景、经济状况和临床实际情况，充分考虑了患者偏好。

在术前评估与准备方面，指南推荐提供术前疼痛教育给患者及其家属，内容包括疼痛对身体的不良影响、疼痛管理的重要性、疼痛评估工具的使用以及疼痛治疗计划及其潜在副作用。同时建议对手术患者实施术前预康复措施，特别是关节置换术患者，包括功能锻炼、健康教育和心理干预。

关于疼痛风险评估，指南明确指出了15种术前风险因素，包括年轻年龄、高BMI（身体质量指数）、术前抑郁、术前阿片类药物使用和对术后疼痛的高期望等强推荐因素，以及女性性别、睡眠障碍、焦虑、疼痛灾难化、术前疼痛史、糖尿病史、低教育水平和ASA（美国麻醉医师协会）分级III级及以上等弱推荐因素。

在疼痛评估工具选择上，指南建议使用单维工具（VAS、NRS、FPS、VDS）进行快速评估，而多维工具（BPI、MPQ）则适用于全面评估疼痛情况。

关于急性疼痛服务（APS），指南推荐建立由麻醉医师主导、多学科参与的APS模式，以提高术后镇痛效果。这种模式强调麻醉护士在麻醉医师指导下评估术后疼痛，麻醉医师及时调整镇痛方案，外科医师积极参与。

在镇痛策略方面，指南强烈推荐围术期使用多模式镇痛（MMA）来改善术后镇痛效果，减少阿片类药物消耗。对于无禁忌证的患者，推荐使用对乙酰氨基酚和NSAIDs（非甾体抗炎药）作为基础镇痛药，且联合使用优于单药治疗。

区域阻滞技术被推荐作为多模式镇痛的重要组成部分，可改善术后疼痛控制，减少阿片类药物使用和恶心呕吐发生率。特别是在胸腹部手术中，硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛、周围神经阻滞或局部浸润，但需注意防止穿刺和置管相关并发症。

对于静脉患者自控镇痛（PCIA）泵的药物选择，指南推荐联合使用不同机制的药物，以增强协同镇痛效果并减少不良反应。μ受体激动剂被建议用于静脉镇痛泵，右美托咪定也被推荐作为静脉镇痛泵的辅助药物。

阿片类药物节约策略是本次指南的重点之一，推荐常规使用区域阻滞和/或全身性非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、NSAIDs、NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）拮抗剂、α₂激动剂、地塞米松、利多卡因）来减少阿片类药物使用和相关不良反应。

关于常见不良反应的防治，指南提供了详细建议：密切监测呼吸频率和血氧饱和度；如发生呼吸抑制或过度镇静，应减少或停止使用阿片类药物，保持气道通畅，必要时给予纳洛酮或纳呋拉啡；老年患者应适当减少术后阿片类药物剂量以防止过度镇静；对于低中风险患者，推荐预防性使用5-HT₃受体拮抗剂、糖皮质激素、多巴胺受体拮抗剂或NK₁（神经激肽1）受体拮抗剂中的一种或两种药物；高风险患者则应联合使用两种或三种以上药物。

针对术后爆发性疼痛和反跳痛，指南明确了骨科手术和术前疼痛是反跳痛的风险因素，建议使用对乙酰氨基酚预防爆发痛，使用阿片类药物治疗爆发痛。对于高风险反跳痛患者，推荐术中静脉使用地塞米松或氯胺酮/艾氯胺酮，以及连续神经阻滞或多模式镇痛来预防。

特别值得关注的是，指南首次推荐基于手术类型的个体化镇痛策略，以及为术后患者提供过渡性疼痛服务（TPS）以防止急性疼痛转为慢性疼痛并减少长期阿片类药物使用。

本研究结论部分强调，术后疼痛管理涵盖广泛领域，本指南针对最具临床意义的问题形成了33项推荐意见，并基于这些推荐开发了术后管理工作流程。临床医生在实践中应参考这些推荐意见，结合患者状况和手术类型等个体因素，实施标准化术后疼痛管理，以减轻疼痛、减少围术期并发症并改善预后。

指南也承认存在若干局限性：部分临床问题近期研究数量有限，无法进行证据合成，新发现未改变先前结论；证据组纳入了超过两年的系统评价来支持推荐，这与指南方案有所偏离；某些问题的系统评价中研究间异质性高，证据质量低；本指南对镇痛效果的评估主要关注术后疼痛评分和不良事件，而缺乏关于患者为中心结局（如功能恢复和恢复质量（QoR））的高质量证据。

精准多模式镇痛有望重新定义围术期疼痛护理。研发管线现在包括G蛋白偏向性μ阿片受体激动剂（如替格列汀和奥赛利定）以及外周选择性κ阿片受体激动剂（如地非利林）——这些药物承诺在显著减少全身不良反应的同时提供强效镇痛。然而，实现这一潜力需要精密设计的试验，精确校准剂量、时间和患者表型，将承诺转化为实践。随着这一证据基础的成熟，指南小组将定期更新其推荐意见——将每次迭代与最强大的可用科学联系起来，推动术后疼痛护理朝着更精确和统一卓越的方向前进。