儿童肺动脉高压中右心房功能受损：一项多中心心脏MRI研究揭示其病理特征与预后价值

本研究针对儿童肺动脉高压(PAH)右心房(RA)功能评估的空白，通过多中心心脏磁共振成像(CMR)研究，首次系统分析了72例PAH患儿与36例对照者的RA尺寸和时相功能。结果发现PAH患儿存在RA扩张、导管相功能降低（RA cEF降至17.8%）和主动相功能代偿性增强（A/C比值升至1.62），且RA cEF和A/C比值是独立于右心室射血分数(RVEF)和肺血管阻力指数(PVRi)的不良事件预测因子。该研究为儿童PAH的病理生理机制提供了新见解，CMR评估RA功能具有高度可行性及重复性。

　　

在儿童肺动脉高压（PAH）的研究领域，右心室（RV）的功能障碍一直被视为疾病进展的核心环节，然而作为右心系统重要组成部分的右心房（RA），其在PAH病理生理过程中的变化规律及临床意义，尤其在儿童患者中，却长期缺乏深入探索。成人研究表明，RA功能受损与不良预后密切相关，但这一发现在儿童群体中是否成立，以及如何利用无创影像技术进行精确评估，成为亟待解决的科学问题。

正是在这样的背景下，由Kimberley G. Miles领衔的研究团队开展了一项多中心回顾性队列研究，旨在利用心脏磁共振成像（CMR）技术，系统分析儿童PAH患者的RA大小和时相功能特征，并探讨其与疾病严重程度及临床预后的关联。他们的研究成果正式发表在《Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance》上。

为了完成这项研究，作者团队主要采用了以下几项关键技术方法：研究纳来自两家儿童医疗中心的72例PAH患儿和36例匹配对照者，所有受试者均接受了标准CMR检查。利用单平面面积-长度法在标准四腔心电影序列上测量RA在整个心动周期中的容积，并计算总、导管相和主动相搏出量（SVi，均指数化至体表面积）及射血分数（EF）。此外，作者创新性地提出了主动/导管比值（A/C ratio）这一新指标。统计分析方面，采用Spearman相关分析评估RA指标与PAH严重程度参数的相关性，并通过Cox比例风险回归模型分析其与不良事件（包括Potts分流、肺移植列表/手术或死亡）的关联。测量者内和测量者间的可靠性则通过组内相关系数（ICC）进行评价。

研究结果

RA size and function

与对照组相比，PAH患儿的RA容积在整个心动周期中均显著增大，其中最大RA容积指数（max RAVi）为52.8 mL/m²，最小RA容积指数（min RAVi）为26.2 mL/m²。更重要的是，RA的时相功能出现明显异常：导管相功能显著降低，其射血分数（RA cEF）中位数仅为17.8%；相反，主动相功能则呈现代偿性增强，主动搏出量指数（active SVi）高达16.6 mL/m²，导致A/C比值显著升高至1.62。这些变化清晰地描绘出PAH患儿RA生理功能受损的特定模式。

RA metrics and PH severity

进一步的关联分析显示，min RAVi、RA cEF、active SVi和A/C比值与多项PAH严重程度指标具有显著相关性。例如，RA cEF与六分钟步行距离（6MWT）呈正相关（rho=0.61），与NT-proBNP水平、PVRi及右心室舒张末期容积指数（RVEDVi）呈负相关。A/C比值则显示出相反的关联模式。散点图分析直观地表明，当RA cEF下降至约15-20%时，PAH的严重程度指标开始出现显著恶化。

Prognostic utility of RA metrics

在中位3.2年的随访期间，共有23例患者发生了不良事件。受试者工作特征（ROC）曲线分析确定，RA cEF <13.6% 和 A/C比值 >2.1 是预测不良事件的最佳截断值（AUC均为0.85）。生存分析显示，低于或高于这些临界值的患者无事件生存率显著更差。最重要的是，在多变量Cox分析中，即使调整了RVEF和PVRi等公认的风险预测因子，RA cEF和A/C比值仍然是不良事件的独立预测因素（例如，调整后RA cEF的HR为0.91，A/C比值的HR为1.58），凸显了其超越传统指标的预后价值。

讨论与结论

本研究首次通过CMR技术详尽揭示了儿童PAH中RA生理功能的特征性改变：即RA扩张、导管相功能受损以及主动相功能的代偿性增强。这些变化与疾病的严重程度密切相关，表明RA功能评估是监测右心对后负荷增加反应的一个敏感窗口。

研究者引入的A/C比值是一个创新性的指标，它量化了RA功能从正常（导管相主导）向病理状态（主动相主导）的转变，展现了强大的关联和预测能力。与成人研究不同的是，本研究发现在儿童PAH患者中，RA的主动收缩功能似乎能得到更好的保留，而RA最小容积（min RAVi）而非最大容积（max RAVi）是更具临床意义的指标，这提示了儿童与成人PAH病理生理机制可能存在差异。

研究的结论明确指出，利用标准CMR序列评估RA大小和时相功能是可行且高度可重复的。RA功能受损的生理学特征与儿童PAH的疾病严重程度相关，其中RA导管相射血分数（RA cEF）和主动/导管比值（A/C ratio）是独立于常规指标的不良事件预测因子。这项研究不仅深化了对儿童PAH病理生理机制的理解，更重要的是，它为临床提供了一个新的、无创的影像学生物标志物，有望用于改善儿童PAH的风险分层和预后评估。未来的研究方向包括在前瞻性大样本队列中验证这些指标的效用，并探索其能否用于指导治疗决策和监测治疗反应。