处理完成 综述：青少年代谢综合征——老问题的新视角

本文系统阐述了青少年代谢综合征(MetS)的定义、流行病学特征、病理生理机制及相关并发症。重点介绍了MetS在儿童和青少年中的诊断标准争议，强调了早期筛查和综合管理的重要性，提出了以生活方式干预为基础、必要时辅以药物治疗的个体化管理策略。

　　

代谢综合征（Metabolic Syndrome, MetS）作为一种在青少年中日益普遍的疾病，正受到越来越多的关注。这种以心脏代谢风险因素聚集为特征的综合征，在18岁以下人群中变得越来越常见。尽管在这一年龄段对其定义仍存在争议，但与成人一样，MetS通常表现为腹部肥胖、高血压、血脂异常（甘油三酯升高和高密度脂蛋白胆固醇降低）以及糖调节受损，其中胰岛素抵抗是共同的联系纽带。

MetS往往起源于儿童期，并持续到成年期，与脂肪肝和多囊卵巢综合征等合并症相关。更重要的是，它显著增加了日后发展为2型糖尿病和心血管疾病的风险。在全球范围内，2020年估计6至12岁儿童中约有3%患有MetS，而在13至18岁的青少年中这一比例上升至5%。在美国，MetS的患病率从1988-1992年的4.2%增加到1999-2000年的6.4%，影响着超过200万青少年。

MetS的病理生理机制是多方面的。失调的细胞代谢由内脏脂肪堆积促进，过量的内脏脂肪细胞释放趋化因子，导致巨噬细胞浸润和细胞因子释放，从而引发全身炎症。同时，脂联素（adiponectin）的产生减少，而游离脂肪酸（free fatty acids, FFAs）的释放增加。在周围组织中，高水平的FFAs和甘油三酯改变线粒体功能并增加氧化应激程度，降低胰岛素刺激葡萄糖转运蛋白向细胞表面移动的能力。

随着胰岛素抵抗的增加，机体需要更多的胰岛素分泌。当胰岛素抵抗超过了胰腺β细胞释放足够胰岛素的能力时，血糖水平开始升高，最终增加患2型糖尿病（type 2 diabetes, T2D）的风险。其他影响还包括高血压和高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）水平降低，这些都会促成心血管疾病的发展。

许多风险因素已被确定会增加MetS的易感性，包括妊娠期糖尿病、低出生体重、婴儿喂养方式、早期体脂反弹以及遗传因素。环境和社会经济因素也发挥重要作用，特别是在发展中国家，体重增加往往与富裕程度相关。

虽然心血管疾病的临床表现很少在成年前发生，但在儿童期已经可以识别出多种获得性和遗传性的心脏代谢疾病风险因素。儿童期和成年期肥胖之间存在强烈的相关性，肥胖儿童和青少年成为肥胖成年人的可能性是正常体重同龄人的5倍。

由于肥胖与其后果特别是胰岛素抵抗和动脉高血压之间的关系早已为人所知，因此肥胖的存在被用作筛查儿童代谢综合征成分的关键指标，包括高血压、血脂异常、2型糖尿病以及代谢功能障碍相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD），以及女性的多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome, PCOS）。虽然双能X射线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry, DXA）扫描被认为是测量身体成分的金标准，但由于临床实用性差，通常使用身体质量指数（body mass index, BMI）、腰围（waist circumference, WC）和腰臀比（waist-to-hip ratio, WHtR）作为合理替代指标来估算体脂含量。

在成人中，MetS被定义为至少具备以下5种风险因素中的3种：中心性肥胖增加、甘油三酯升高、HDL-C降低、血压升高和糖耐量异常。然而在儿童和青少年中，已经提出了许多不同的定义，但对于如何定义这一人群的MetS尚无明确共识。国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）2007年共识声明指出，10至15岁的儿童如果患有肥胖（腰围>第90百分位数）并伴有以下两种额外风险因素之一：高血压≥130/85mmHg、HDL-C≤40mg/dL、甘油三酯≥150mg/dL或空腹血糖≥100mg/dL，则符合MetS的标准。

国家胆固醇教育计划（National Cholesterol Education Program, NCEP）-ATP III标准则规定儿童MetS包括中心性肥胖（男女腰围均≥第90百分位数）、甘油三酯≥110mg/dL、HDL-C≤40mg/dL、血压（收缩压或舒张压）≥第90百分位数以及空腹血糖≥110mg/dL。

由于缺乏统一接受的MetS定义，所有针对青少年的定义都包含了肥胖，后者与其他代谢状况如高脂血症、高胰岛素血症以及高血压密切相关。现有的IDF和NCEP定义虽然合理，但在繁忙的临床实践中难以实施。例如，用于定义中心性肥胖和高血压的年龄、性别和身高特异性腰围及收缩压/舒张压（SBP/DBP）百分位数临界值耗时较长，这在一定程度上阻碍了检测并造成了患病率估算的困难。

使用单一定义来识别患有MetS的儿童和青少年是有问题的，因为血压、血脂水平和人体测量学变量会随着年龄和青春期发育而变化。青春期会改变脂肪分布，导致胰岛素敏感性下降约30%，同时增加胰岛素分泌和脂联素水平，这排除了单一临界点定义儿科人群中异常情况的能力。

为了应对这一挑战，有人提议使用腰臀比作为腰围预测中心性肥胖的替代指标。腰臀比临界值（即欧洲和美国青年为0.50，亚洲、南美和非洲青年为0.46）已被证明在识别儿童和青少年中心性肥胖方面具有稳健性。此外，静态的SBP/DBP临界值（即6-12岁儿童为120/80mmHg，13-17岁青少年为130/80mmHg）已被验证可用于定义这一人群的高血压。

基于这种方法，已有研究提出了一个简化的定义来评估6至17岁青少年的MetS风险，该定义基于广泛使用的IDF和NCEP定义，利用从近期文献中提取的静态临界值。因此，这一简化定义将MetS定义为具备以下5个组成部分中的≥3个：中心性肥胖、高血压、高甘油三酯、低HDL-C和空腹血糖升高。

基于来自9个国家的10个儿科人群（n=19,426）使用简化定义估算的全球MetS患病率为6.2%，大约介于使用IDF和NCEP定义估算的4.2%和7.7%之间。研究表明，这一新定义可能允许儿科医疗保健专业人员快速识别心脏代谢风险因素，以帮助在繁忙的临床环境中做出临床决策。

尽管目前在青少年MetS定义方面缺乏共识，但胰岛素抵抗和炎症是发病机制的基础，也是风险因素聚集的根本原因。所有超重和肥胖的儿童都应接受MetS成分及相关合并症的筛查。治疗主要集中在生活方式和体重管理上，其他成分必须相应地使用各种资源进行治疗。

生活方式干预是治疗的核心，包括促进健康饮食、稳定或减轻体重、增加儿童的身体活动水平以及适用时避免/戒烟。有益心脏健康的饮食，如富含水果、蔬菜、坚果、全谷物和橄榄油的地中海饮食，与减肥、降低血压、改善血脂谱和胰岛素抵抗以及降低炎症和内皮功能障碍水平有关。减少钠摄入（如DASH饮食）和增加纤维摄入也被证明可以降低血压。

体育锻炼可以增强饮食改变的效果并有助于改善代谢结果，还可能有助于长期维持减重效果。针对MetS儿童和青少年的运动建议与美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）一致，包括每天60分钟的有氧运动和每周至少3次的力量训练。

以家庭为中心的护理已被证明是有效的，尤其是在家庭参与的情况下。在实施之前，重要的是要了解家庭的医疗保健实践和信念、资源、成功的潜在障碍以及变革准备情况。一个多学科团队，包括经验丰富的营养师/营养学家和心理健康专家，通常是最成功的方法。

除生活方式干预外，还应酌情推荐药物治疗来处理肥胖和肥胖相关合并症，如T2D、高血压、血脂异常和PCOS。值得注意的是，一些疗法如二甲双胍（Glucophage?）和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonists, GLP-1RAs）可用于治疗MetS的一个以上组成部分。

多项随机对照试验和比较效果研究已经证明肥胖治疗可以成功。基于对构成肥胖风险的潜在遗传、生物、环境和社会决定因素的新认识，AAP在2023年发布了儿童肥胖管理新指南。除了强调体重稳定或减少外，AAP还强调改善或解决合并症、生活质量、自我形象以及其他与整体护理相关的目标的重要性。AAP指出，没有证据支持观察等待或不必要地延迟对肥胖儿童的适当治疗。除了强化健康行为和生活方式治疗外，最新指南还包括了适当的药物治疗和代谢及减重手术建议。对于12岁及以上伴有更严重肥胖程度和/或合并症的青少年，应提供减重药物治疗作为健康行为和生活方式治疗的辅助手段。对于13岁及以上患有严重肥胖的青少年，应考虑代谢和减重手术的潜在益处。多项研究支持在综合性医疗机构由经验丰富的医疗保健专业人员进行的青少年代谢和减重手术的安全性和有效性。