无创肝脏指标（TyG、APRI、FSI）预测阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的价值评估及其在心血管风险分层中的应用

本研究针对代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD）作为心血管疾病风险增强因素但非侵入性检测（NITs）对阻塞性冠状动脉疾病（CAD）的预测价值尚不明确的问题，研究人员通过分析754例疑似CAD患者的侵入性冠状动脉造影数据，评估了六种NITs（包括TyG指数、FSI、acNASH、FIB-4、APRI和HSI）的预测性能。结果发现TyG、FSI和APRI与阻塞性CAD显著相关，其中调整后的TyG模型预测性能最佳（AUC-ROC 0.701，AUC-PR 0.825），表明这些NITs在心血管风险分层中具有潜在应用价值，为临床整合肝心轴评估提供了依据。

　　

在当今社会，随着肥胖和2型糖尿病（T2DM）的全球负担不断增加，代谢功能障碍相关脂肪肝病（MASLD，原名非酒精性脂肪肝病NAFLD）已成为最常见的慢性肝病之一，影响全球约25-30%的成年人。MASLD不仅是一种肝脏疾病，更被视为心血管疾病（CVD）的风险增强因素，与代谢综合征、肥胖、T2DM、血脂异常和CVD共享共同的代谢途径。研究表明，MASLD患者相比健康个体具有更差的预后和更高的10年心血管事件风险，CVD是MASLD患者的主要死亡原因，且其风险随疾病进展而增加。尽管MASLD对CVD风险的影响已得到确认，但由于当前心脏病学指南中缺乏具体建议，MASLD仍然诊断不足。

非侵入性检测（NITs）在MASLD评估中日益重要，因为它们可以避免肝活检的侵入性，适用于更广泛的人群。这些检测包括肝脏脂肪变性指标[如甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数、弗雷明汉脂肪肝指数（FSI）、肝脏脂肪变性指数（HSI）]、肝纤维化指标[如纤维化-4（FIB-4）指数、天冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数（APRI）]和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH，原名非酒精性脂肪性肝炎NASH）指标（如acNASH指数）。尽管NITs不能完全替代肝活检，但它们在分级和分期患者方面发挥关键作用，减少了活检的需求。当前关于心血管-肝脏-代谢健康的建议提倡使用NITs作为初步筛查工具，以识别或排除高风险个体，包括那些有高级肝纤维化和肝外不良结局（如CVD和恶性肿瘤）风险的人。

然而，大多数NITs在预测肝外事件方面表现有限（c指数<0.7），因此需要进一步改进其整体性能以用于常规临床应用。鉴于MASLD与CVD之间的密切联系，以及NITs在风险分层中的潜在作用，本研究旨在评估一组预定义的NITs在预测阻塞性CAD方面的能力，并探讨它们在一个特征明确的真实世界疑似CAD人群中的心血管风险分层潜力。

本研究发表在《Journal of Clinical Lipidology》上，由Dimitrios Trygoniaris等人开展，旨在解决MASLD相关NITs对阻塞性CAD预测价值的不确定性。研究人员利用GESS数据集，纳入754例接受侵入性冠状动脉造影（ICA）的疑似CAD患者，计算了六种NITs（TyG、FSI、acNASH、FIB-4、APRI和HSI），并通过逻辑回归模型分析其与阻塞性CAD的关联。模型性能通过接收者操作特征（ROC）和精确召回（PR）曲线下的面积（AUC）进行评估，采用分层10折交叉验证方法进行正式假设检验。关键方法包括数据预处理（使用3.0 IQR规则去除极端异常值，列表删除处理缺失数据），统计分析方法（Shapiro-Wilk检验、Mann-Whitney检验、卡方检验），模型构建（单变量和多变量逻辑回归，使用似然比检验和Akaike信息准则进行模型比较），以及性能评估（DeLong检验、bootstrap方法、Scott-Knott多重假设检验程序）。

研究结果首先展示了参与者的基线临床特征。共754例参与者，中位年龄65岁，73%为男性。卡方检验显示，SYNTAX评分分组与性别、T2DM、吸烟和高血压显著相关。阻塞性CAD患者通常具有更高的NIT中位数 values，但Mann-Whitney检验仅TyG和FSI差异显著（P < 0.001和P = 0.003）。

在冠状动脉疾病风险和非侵入性检测部分，单变量逻辑回归模型显示，APRI、FSI和TyG与阻塞性CAD显著相关（APRI: OR 2.350, 95% CI 1.085–5.367; FSI: OR 1.185, 95% CI 1.050–1.342; TyG: OR 3.009, 95% CI 2.223–4.126）。多变量模型调整后（APRI模型调整性别、T2DM、eGFR和吸烟；FSI模型调整吸烟和eGFR；TyG模型调整吸烟、性别和eGFR），这些关联仍然显著。

非侵入性检测模型对冠状动脉疾病风险的性能评估表明，调整后的TyG模型在所有指标上表现最优（AUC-ROC 0.701, 95% CI 0.673–0.724; AUC-PR 0.825, 95% CI 0.797–0.858; 平衡准确度58.5%），显著优于其他模型。ROC分析还为TyG、APRI和FSI确定了最佳截断值（TyG: 8.89, 敏感性51.6%, 特异性73.8%）。

讨论部分强调，本研究是首批评估多种MASLD相关NITs对阻塞性CAD预测性能的研究之一。TyG、APRI和FSI显示出与阻塞性CAD的显著关联，而FIB-4、acNASH和HSI则无显著关联。调整后的TyG模型表现出最高的预测价值，尽管AUC值约0.70表明其判别能力为中等，但这与其它用于CAD预测的非侵入性临床工具相当，反映了这些指标的潜在实用性，尤其是考虑到它们的简单性、可用性和低成本。MASLD与CAD之间的机制联系涉及代谢、炎症和血管过程的复杂相互作用，包括慢性低度炎症状态、胰岛素抵抗、肠道菌群失调等。尽管一些研究对CVD-MASLD的独立关联提出质疑，但大量流行病学证据支持MASLD与CAD之间的联系。

临床建议和未来方向指出，肝纤维化NITs在初级或二级CVD预防中的附加价值尚未明确，可能由于心脏病学家对肝心血管轴认识不足或对非专利易计算NITs的了解有限。当前指南建议对所有MASLD患者筛查心血管并发症，至少通过详细心血管风险因素评估。早期识别高风险个体对于靶向干预至关重要，双向剂量反应关系呼吁将肝脏相关指标纳入常规风险评估。尽管FIB-4在一般人群中预测肝纤维化和心血管风险方面有强效用，但在疑似CAD的特定个体中适用性有限；相反，TyG、APRI和FSI在这些人群中表现出更好的关联。

研究的优势包括首次在真实世界特征明确人群中调查多种肝纤维化NITs对阻塞性CAD的预测性能，并旨在最小化反向因果偏倚。局限性包括样本主要为希腊白人患者、单中心设计限制普遍性、MASLD状态未通过超声或肝活检确认（基于推定MASLD）、NITs模型的中等预测性能限制独立临床效用，以及基线NITs计算可能因心脏合并症导致高估风险。

结论部分总结，本研究调查了六种易应用低成本的NITs（APRI、FSI、TyG、acNASH、FIB-4和HSI）在疑似CAD患者中预测阻塞性CAD的性能。TyG显示出最高但中等的预测价值，为将NITs作为有价值的心血管风险分层工具提供了理由。另一方面，一些NITs（如FIB-4、acNASH和HSI）与CAD无关。因此，虽然FIB-4和NFS可能在一般人群中继续广泛用于肝纤维化预测，但其他NITs如TyG、FSI和APRI在疑似CAD人群中可能提供增强的预测能力。这些发现强调了在临床实践中整合心血管和肝脏学风险评估的必要性。未来研究应专注于改进推定或确诊MASLD的CVD风险预测模型，并探索减轻推定MASLD患者CVD负担的治疗策略。在此背景下，本研究结果表明，简单低成本的指标如TyG、FSI和APRI可以作为阻塞性CAD的可行初步筛查工具，当先进非侵入性诊断不可用时。尽管它们的预测能力明显中等，但其可访问性和易用性使它们适合纳入更先进的多模式风险分层模型，包括额外的临床、影像和遗传特征。