丹麦2003-2022年首次心肌梗死脆弱人群的诊疗与结局：基于全国登记数据的队列研究揭示医疗公平性挑战

为解决首次心肌梗死（MI）患者中脆弱人群的医疗不平等问题，研究人员开展了一项全国性队列研究。结果显示，尽管2003-2022年间指南推荐治疗率上升且死亡率下降，但高龄（≥80岁）、衰弱等群体仍存在显著治疗差距和较高死亡风险（如衰弱患者5年死亡率达48.7%），而农村居民和移民群体结局较好。该研究强调了持续监测和针对性干预的必要性。

　　

心血管疾病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因，而心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）更是其中的重中之重。近二十年来，随着预防、诊断和临床管理手段的进步——包括生活方式的改善、药物治疗和介入技术的革新——心肌梗死的死亡率呈现出下降趋势。然而，一个令人担忧的问题是，这些总体上的积极趋势可能掩盖了不同人群在获得医疗服务和健康结局方面存在的差异。某些群体由于年龄、性别、社会经济状况、心理健康、居住环境或移民背景等因素，可能面临额外的障碍，无法平等地享受到最优的医疗服务，从而导致了更差的临床结果。这些群体通常被称为“脆弱人群”（vulnerable populations）。

在丹麦这样一个拥有全民医疗体系和高质量登记数据的国家，探究这些潜在的医疗不平等具有特殊意义。尽管丹麦的整体医疗水平较高，但是否存在某些亚人群在心肌梗死的治疗和生存方面处于不利地位？他们的处境随着时间推移是改善了还是恶化了？为了回答这些问题，由Clara Friis领衔的研究团队进行了一项大规模、全国性的回顾性队列研究，成果发表在《The Lancet Regional Health - Europe》上。

研究人员利用丹麦四大国家级登记系统（民事登记系统、患者登记系统、处方登记系统和收入统计登记系统）的数据，识别了2003年1月1日至2022年12月31日期间，所有30岁以上、首次被诊断为心肌梗死（ICD-10编码I21-I22）且无主要不良心血管事件（MACE）病史的患者，总人数达118,674人。研究将这些患者按诊断年份分为四个五年期组（2003-2007, 2008-2012, 2013-2017, 2018-2022），并预先定义了八个潜在的脆弱亚组：年龄≥80岁、低收入、女性、衰弱（Frailty）、非西方移民、精神疾病史、独居以及农村地区居住者。研究采用多变量Cox回归和Kaplan-Meier估计等方法，分析了这些群体在指南推荐治疗（如他汀类药物、双联抗血小板治疗(DAPT)）的启动率和全因死亡率方面的趋势。

主要技术方法

本研究的核心是基于丹麦全国性行政登记数据的回顾性队列分析。关键技术方法包括：1) 利用个人唯一标识号链接四大登记库（民事登记库、患者登记库、处方登记库、收入统计库）的数据进行患者识别与特征提取；2) 采用医院衰弱风险评分（Hospital Frailty Risk Score）对衰弱进行量化定义；3) 使用多变量Cox比例风险模型分析死亡风险的时间趋势；4) 通过卡方检验和计算比值比（OR）比较不同亚组间治疗启动率的差异；5) 使用Kaplan-Meier曲线计算五年死亡绝对风险。

研究结果

基线特征

研究共纳入118,674名首次心肌梗死患者，中位年龄为67岁，男性占65.1%。随着时间的推移，基线时服用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEi/ARB）和他汀类药物的患者比例增加，而服用阿司匹林（ASA）的比例下降。缺血性心脏病、外周血管疾病和慢性阻塞性肺病等合并症的患病率也有所下降。

指南推荐治疗的启动趋势

分析显示，从2003-2007年到2018-2022年，几乎所有脆弱亚组及其对照群体启动指南推荐治疗（他汀、DAPT、心血管 procedures）的比例均有显著上升。然而，治疗差距依然存在。例如，在2018-2022年，衰弱患者中启动他汀治疗的比例为77.0%，远低于非衰弱患者的90.2%；≥80岁患者的他汀启动率为73.6%，也低于较年轻患者的91.4%。女性和有精神病史的患者治疗启动率也较低。相比之下，非西方移民和低收入患者的治疗启动率与对照群体相当。

五年全因死亡率的时间趋势

整个队列的五年全因死亡率绝对风险在20年间下降了10.6%。所有预先定义的脆弱亚组及其对照群体的死亡率均有所下降，且多数脆弱亚组的死亡率下降幅度更大（即绝对风险减少更多）。例如，女性的死亡率下降了13.7%，而男性下降了8.3%；低收入群体下降了15.7%，而高收入群体下降了8.8%。尽管如此，大多数脆弱亚组的绝对死亡率仍然高于对照群体。在2018-2022年，衰弱患者的五年死亡风险高达48.7%，≥80岁患者为56.5%，死亡率依然最高。独居者和有精神病史者的死亡风险也较高。值得注意的是，农村地区居民的死亡率与城市居民相似（2018-2022年分别为21.6% vs. 21.3%），而非西方移民的死亡率甚至低于其对照群体（8.8% vs. 21.3%）。

讨论与结论

这项涵盖丹麦近12万首次心梗患者、历时20年的研究表明，在国家层面，心梗的诊疗水平和生存结局得到了整体改善，这反映了心血管医学进步的积极影响。然而，进步的阳光并未均匀照耀在所有患者身上。对于衰弱患者和极高龄（≥80岁）患者而言，尽管他们的死亡风险在过去二十年下降幅度最大，但其绝对风险仍然居高不下，且治疗率最低。这背后可能是由于临床复杂性、手术风险增加以及医患共同决策时对生活质量的考量，使得治疗策略不得不个体化，有时会合理偏离指南的推荐目标。

对于女性、独居者、低收入群体和有精神病史的患者，持续存在的治疗和结局差距，更可能反映了深层次的医疗不公平问题，涉及健康寻求行为、社会支持、治疗依从性以及获得护理的实际障碍等因素。

本研究也带来了一些令人意外或积极的发现。在丹麦的医疗体系下，农村居民在心梗后的死亡率与城市居民没有差异，这表明丹麦的全民医疗和相对较短的就医距离可能有效缓解了通常存在于其他国家的地理不平等问题。非西方移民展现出比本地居民更低的死亡率，这可能与“健康移民效应”（ healthier immigrants）、更有利的基线特征（如更年轻）或其他未测量的保护性文化社会因素有关。

这些发现强调，即使在像丹麦这样制度公平的国家，医疗不平等依然顽固存在。未来的研究和卫生政策需要超越“一刀切”的方法，针对不同脆弱群体的特定障碍，制定精准的干预措施。例如，对高龄和衰弱患者，需优化个体化的风险效益评估和共享决策；对女性、独居者和精神疾病患者，则需要解决其诊疗途径中的社会和行为障碍。同时，对目前结局较好的群体（如农村居民和移民）仍需持续监测，以防 disparities 未来出现。

总之，这项研究为全球范围内促进心血管健康公平提供了重要的数据和见解。它表明，衡量医疗体系的成功，不仅要看总体平均水平的提升，更要关注是否缩小了最脆弱群体与其他人之间的差距。