影像检查真的必要吗？探索非特异性慢性腰痛患者寻求诊断成像的深层动因与认知矛盾

本研究针对非特异性慢性腰痛(cNSLBP)患者过度要求影像检查的临床困境，采用现象学定性研究方法，通过半结构化访谈深入探讨患者对诊断成像的信念与认知。研究发现患者存在“需明确病因”与“认可疼痛多维度性”的认知矛盾，影像被视为保守治疗失败后的指导工具，且对患者心理产生双向影响。研究强调医患沟通与患者教育对减少不必要成像的重要性，为优化临床实践提供重要依据。

　　

腰痛(Low Back Pain, LBP)是全球范围内最常见且致残性最高的肌肉骨骼疾病之一。然而，绝大多数腰痛病例无法找到明确的病理来源，因而被归类为非特异性腰痛(Non-Specific Low Back Pain, NSLBP)。尽管影像学检查（如MRI和X射线）经常检测到椎间盘突出和骨关节炎改变等退行性变化，但这些发现在无症状人群中同样普遍存在，且往往与疼痛缺乏直接的因果关系。

尽管临床指南建议选择性使用影像检查，但过度使用现象依然普遍。这既源于医生对诊断确定性的担忧、防御性医疗行为，也受到系统层面障碍的影响。对患者而言，影像检查可能加剧焦虑情绪，强化不良适应信念，甚至导致对循证治疗方案的依从性降低。更值得注意的是，医生们常常表示难以遵循影像使用指南，主要原因包括难以说服坚持要求影像检查的患者，以及担心这会损害治疗关系。

在此背景下，意大利莫利塞大学的研究团队开展了一项深入的现象学定性研究，旨在探索非特异性慢性腰痛(Chronic Non-Specific Low Back Pain, cNSLBP)患者要求进行诊断性仪器评估的根本原因。该研究近期发表在《Musculoskeletal Science and Practice》期刊上。

研究人员采用半结构化访谈的定性研究方法，遵循Kallio等人的框架开发访谈指南，并按照Braun和Clarke的主题分析方法进行数据分析。研究团队通过便利抽样招募患者，纳入标准包括：患有慢性腰痛（定义为腰部区域疼痛持续时间>3个月）、年龄超过18岁、无双下肢放射痛症状且能说意大利语。排除标准包括：有特定病理学诊断（如神经根病、狭窄、脊椎滑脱、肿瘤、骨折、癌症、感染、风湿性疾病）或存在认知或精神障碍的患者。

数据分析过程严格遵循定性研究的信任度标准：两位研究人员独立进行归纳性、逐行编码，通过多次会议比较和提炼代码，并在出现分歧时由第三位研究者参与讨论以达成共识。所有访谈录音被手动转录成Word文档，并使用Atlas.ai软件进行编码和主题框架开发。

^{认知矛盾：需要“知道原因”，但认可疼痛的多因素维度}

研究发现，10/11的患者认为识别疼痛的病因和影响因素对于有效管理和减轻疼痛负担至关重要。一名患者强调：“知道原因对于解决问题至关重要！”另一患者表示这有助于“更好地理解疼痛起源并减少焦虑管理”。甚至有患者认为没有影像检查，连物理治疗师都不知道该如何治疗。然而，当被问及疼痛情况是否严格与影像结果相关时，两名患者认为这两者不一定相关。他们指出背部显示有问题，但有些时期感觉疼痛，有些时期感觉良好，如果必然相关，应该一直感到疼痛。三名患者认为背痛还取决于其他因素，不仅仅是生物学因素，如生活方式或饮食，这些无法通过成像看到。

^{影像作为治疗指导：保守治疗失败后被视为有用}

关于仪器诊断检查在cLBP情况下的有用性，患者的意见各不相同。然而，大多数患者认为影像检查很重要，特别是在保守治疗（如药物）未能改善病情的情况下。一名患者描述：“我做了MRI，因为止痛药不起作用。我很担心，因为我卧床不起，无法动弹，这种情况持续了将近一个月。”三名患者强调MRI只有在严格必要时才重要，即只有在专家建议的情况下或存在严重和致残症状时。关于治疗，所有患者都支持影像检查的有用性，认为在其他治疗无效时是必要的，主要是为了评估问题并直接采取行动，降低可能使情况恶化的不适当干预风险。一名患者认为如果没有通过影像了解原因，治疗方法将是试错法。

^{影像有不同的后果：对某些人令人安心；对其他人引起焦虑和误导}

第三个出现的主题是影像结果对患者的影响，以及它如何导致患者要求进一步检查或不要求。一名患者表示，确切地知道背部发生了什么可以令人安心，具有积极的预后效果，并增加他对治疗选择的依从性。另一方面，其他患者认为影像可能产生或增加与焦虑症和/或灾难化相关的症状，这些是治疗的负面预后因素。当被问及对无症状个体MRI扫描显示的脊柱改变有何看法时，一些患者明显感到惊讶。一名患者认为他们迟早会有问题，另一患者认为他们后来会发展出疼痛，还有患者直言从未学过相反的观点。

研究团队在讨论中指出，验证是该人群的基本心理需求，临床医生应在护理路径中考虑这一点。大多数患者表示强烈希望通过诊断影像确定自身疼痛的原因，这与先前的研究一致，强调cNSLBP患者需要为其病情寻求可见或有形的生物学解释。这种欲望可能源于一种观念，即影像为疼痛管理提供了具体基础。

一些患者报告说，影像可以识别cNSLBP的原因和/或在疼痛持续时指导治疗。这种观点并不罕见，也可能在专业人士中发现。然而，影像对这两个目的都没有用，相反，它们似乎导致不必要的治疗和/或延迟康复。试图教育临床医生和患者关于影像正确使用的信息运动已在许多西方国家展开。

有些患者担心影像可能加剧焦虑或助长灾难性思维。这种担忧得到研究支持，表明诊断影像可能增强患者对自身病情的恐惧。影像似乎有可能改变患者对其病情的看法，特别是在那些对生物学诊断有强烈渴望的患者中。对医疗保健提供者来说，仔细考虑诊断测试的潜在心理影响并提供适当的沟通策略（如 reassurance）非常重要。

该研究遵循Lincoln & Guba的四标准框架——可信性、可靠性、确认性和可转移性——以增强我们定性研究结果的可信度。通过两名训练有素的研究人员(GL和MC)在Atlas.ai中对每个转录本进行独立、归纳的逐行编码，然后进行迭代的同行汇报，并与第三作者(GG)举行最终共识会议以解决分歧并就主题图达成一致，从而提高了可信度。

然而，患者没有被邀请检查他们的访谈记录，也没有在研究人员和患者之间进行三角验证过程，可能限制了数据结果解释对特定环境、数据和研究人员的具体性。此外，只有两位作者参与主题开发，可能缺乏视角多样性。最后，没有跟踪患者的残疾水平，限制了对研究结果的解释，并且大学教育参与者的比例高于全国典型水平（样本中54%对成人人口中约22%），可能限制可转移性，因为更高的教育程度通常与更高的健康素养和对专业检查的不同期望相关。

本研究得出结论，旨在教育和告知患者关于慢性疼痛性质和影像适当作用的临床倡议对于挑战影像能够可靠和全面识别cLBP原因的普遍误解至关重要。然而，物理治疗师同样需要承认并解决患者对影像的担忧和信念，而不是忽视它们。研究结果表明，患者并不坚持关于MRI的统一或刻板观点；相反，他们的观点从cLBP的生物学解释到对特定或严重病理的不确定或恐惧各不相同。最终，这项研究强调物理治疗师可以通过提高技能和积极参与患者教育，在减轻慢性腰痛患者过度诊断和过度治疗的风险方面发挥关键作用。