OSNA检测总肿瘤负荷（TTL）对乳腺癌前哨淋巴结阳性患者腋窝淋巴结清扫术决策的临床价值评估

本研究针对Z0011试验后临床指南中依据OSNA法测定总肿瘤负荷（TTL）指导腋窝淋巴结清扫术（ALND）的争议，通过回顾性队列分析92例符合Z0011标准的患者，发现TTL水平与无病生存率无显著相关性（log-rank检验p=0.266），且基于TTL的ALND推荐可能导致过度手术（NNH=2.3），支持在符合Z0011标准人群中豁免ALND的临床实践。

　　

在乳腺癌治疗领域，腋窝淋巴结的处理策略一直是外科决策的核心问题。传统上，当前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node, SLN）发现转移时，会进一步实施腋窝淋巴结清扫术（Axillary Lymph Node Dissection, ALND）。然而，ALND会带来上肢淋巴水肿、感觉运动障碍等长期并发症，严重影响患者生活质量。2011年发布的Z0011临床试验颠覆了这一传统观念，该研究证实对于符合特定条件的早期乳腺癌患者（T1-T2肿瘤、临床阴性腋窝、1-2枚SLN宏转移、接受保乳手术和全乳放疗），即使存在SLN转移，省略ALND也不会影响生存结局，10年随访数据显示腋窝复发率与ALND组相当。

但随着分子诊断技术的发展，One Step Nucleic Acid Amplification（OSNA）这种自动化分子检测方法被应用于SLN的术中评估。OSNA通过定量检测细胞角蛋白19信使RNA（CK19 mRNA）拷贝数，不仅能快速区分孤立肿瘤细胞、微转移和宏转移，还能计算总肿瘤负荷（Total Tumor Load, TTL），即SLN中CK19 mRNA的总拷贝数。部分临床指南开始建议将TTL作为ALND的决策依据，即使患者符合Z0011标准，若TTL超过特定阈值（如25,000 copies/μL），仍推荐进行ALND。这一建议与Z0011倡导的腋窝处理降阶梯（de-escalation）理念相悖，可能导致部分患者接受不必要的ALND。那么，在Z0011时代，TTL是否真的能预测预后并指导ALND决策？为了解决这一问题，来自Hospital Universitario Costa de Sol乳腺中心的Paula Chamocho Lloro、María Dolores Rodríguez Garnica、Beatriz Sánchez Jimenez、Sergio Rodriguez Lobalzo、Angel Calvo Tudela、Alejandro J. Rohde Calleja和José C. Maa?ón di Leo研究团队开展了一项回顾性队列研究，成果发表在《Revista Espa?ola de Geriatría y Gerontología》。

本研究主要采用了回顾性队列研究设计，对2012-2017年间在医院接受OSNA法检测且SLN阳性（GC+）的92例患者数据进行分析，所有患者均符合ACOSOG Z0011试验标准且未接受ALND。关键技术方法包括：使用OSNA（Sysmex）系统对SLN样本进行CK19 mRNA定量分析以确定转移类别和TTL；通过Kaplan-Meier法和log-rank检验比较不同TTL分组间的无病生存（Disease-Free Survival, DFS）差异；统计指标包括风险比（Hazard Ratio）和需治 harm 数（Number Needed to Harm, NNH）来评估过度治疗风险。

结果

流行病学特征

队列中位年龄55.5岁，多数为绝经后患者（68.5%），肿瘤以浸润性导管癌（85.9%）为主，中位肿瘤大小18.3 mm，59.8%患者为OSNA定义的微转移，40.2%为宏转移。根据TTL进一步分组，7例宏转移患者TTL<25,000 copies/μL，30例TTL>25,000 copies/μL。

无病生存分析

将患者按OSNA类别和TTL分为三组：微转移组、宏转移TTL<25,000组和宏转移TTL≥25,000组。Kaplan-Meier生存分析显示，三组间DFS无统计学差异（log-rank检验p=0.266）。单变量分析中，仅淋巴血管侵犯（Lymphovascular Space Invasion, LVSI）与DFS显著相关（p=0.05），而年龄、肿瘤大小、激素受体状态、Ki67指数等因素与TTL高低无显著关联。

复发事件

中位随访期间，6例（6.5%）出现复发，仅1例为单纯腋窝复发（伴随锁骨上、颈部和肺转移）。复发类型包括局部区域性复发伴系统性转移（3例）、单纯系统性转移（2例）和乳腺局部复发（1例）。值得注意的是，复发患者的TTL分布广泛（从1,300到15,900,000 copies/μL），进一步表明TTL与复发风险无一致相关性。

过度治疗风险

若依据TTL阈值指导ALND，本队列中需额外接受ALND的患者比例为43.5%，计算得到的NNH为2.3，表明每避免2.3例ALND就可能造成1例过度手术。

讨论与结论

本研究通过长期随访数据证实，在符合Z0011标准的早期乳腺癌患者中，基于OSNA测定的TTL水平与无病生存率无显著相关性，无法作为ALND的决策依据。这一发现与近期多项前瞻性研究（如SINODAR ONE、SENOMAC试验）结论一致，这些研究均证明在SLN微转移或1-2枚宏转移患者中省略ALND的非劣效性，腋窝复发率仅1.5-3.8%。尽管OSNA技术对SLN转移具有高灵敏度（0.87）和特异性（0.98），但TTL的预后价值并未得到高级别证据支持。若强制根据TTL实施ALND，可能导致过度手术（NNH=2.3），增加患者并发症风险而不改善生存。

因此，研究者认为Z0011标准应作为ALND决策的核心依据，而非TTL数值。临床指南应避免将OSNA TTL阈值作为ALND的强制指标，以促进腋窝手术的合理降阶梯。未来研究应聚焦于整合生物标志物（如LVSI、分子分型）和影像学技术，进一步优化腋窝管理策略。