OSNA测定淋巴结总肿瘤负荷与早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫决策的相关性分析

本研究针对OSNA（一步核酸扩增）法测定的总肿瘤负荷（TTL）能否作为早期乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫（ALND）决策依据的临床问题，通过回顾性队列分析发现：基于Z0011试验标准而非TTL值的腋窝管理策略，在92例符合Z0011标准的患者中未导致疾病控制率差异（log-rank检验p=0.266），且TTL与局部复发无显著关联。结果表明当前临床指南中依据TTL值推荐ALND缺乏有效性支持，为乳腺癌腋窝手术降阶梯提供了重要循证依据。

　　

在早期乳腺癌的临床管理中，腋窝淋巴结处理策略一直是外科争议的焦点。传统上，前哨淋巴结活检（SLNB）发现转移时需行腋窝淋巴结清扫（ALND），但ALND常伴随淋巴水肿、感觉运动障碍等长期并发症。2010年发布的Z0011试验颠覆了这一范式：该研究证实，对于符合特定条件的患者（T1-T2肿瘤、临床阴性腋窝、1-2枚前哨淋巴结宏转移且接受保乳手术+全乳放疗），省略ALND并未增加腋窝复发风险或影响生存。然而，随着分子诊断技术的发展，一步核酸扩增（OSNA）法可通过检测细胞角蛋白19信使RNA（CK19 mRNA）拷贝数精准量化淋巴结中的总肿瘤负荷（TTL），部分临床指南开始建议将TTL值作为ALND的独立决策指标——即便患者符合Z0011标准，若TTL超过特定阈值仍推荐清扫。这种基于分子负荷的“升级手术”策略是否合理？其与Z0011倡导的“降阶梯”理念是否存在冲突？正是为了回答这一矛盾，西班牙Costa del Sol医院的研究团队开展了本次回顾性研究，成果发表于《Revista de Senología y Patología Mamaria》。

研究团队采用回顾性队列设计，纳入2012–2017年间该院92例经OSNA检测前哨淋巴结阳性（GC+）且符合Z0011标准的早期乳腺癌患者。关键技术方法包括：1) 术中前哨淋巴结印片细胞学检查与OSNA分子分析（检测CK19 mRNA拷贝数）；2) 依据国际标准将患者按转移类型分组（微转移/宏转移），并以25,000拷贝/μl为界对宏转移进一步分层；3) 采用Kaplan-Meier法和log-rank检验比较组间无病生存（DFS）差异；4) 通过需要伤害人数（NNH）评估过度ALND风险。

结果

流行病学特征

队列中位年龄55.5岁，59.8%为微转移，40.2%为宏转移；宏转移组中7例（7.6%）TTL<25,000拷贝/μl，30例（32.6%）TTL>25,000拷贝/μl。所有患者均满足Z0011入选标准。

单变量分析与生存结果

除淋巴血管侵犯（LVSI）与DFS显著相关（p=0.05）外，年龄、肿瘤大小、激素受体状态等变量均与OSNA拷贝数分级无统计学关联。DFS分析显示，微转移组、低拷贝宏转移组（<25,000拷贝/μl）与高拷贝宏转移组（>25,000拷贝/μl）间无显著差异（log-rank p=0.266）。

复发模式

中位随访期间共6例复发，仅1例出现腋窝复发（伴锁骨上/颈淋巴结及肺纵隔转移）。其余为系统性转移（2例）、乳腺局部复发（1例）和局部区域合并系统性复发（3例）。值得注意的是，复发患者的TTL值分布广泛（从1,300至15,900,000拷贝/μl），且与复发类型无明确规律。

过度治疗风险

若以TTL值指导ALND决策，需治疗人数（NNH）为2.3，即每避免1例腋窝复发需对2.3例患者实施可能不必要的清扫手术。

结论与意义

本研究通过长期随访数据证实：基于Z0011标准（而非TTL值）的腋窝管理策略，在OSNA检测的GC+患者中未导致DFS差异或腋窝控制恶化。TTL与局部复发缺乏关联，且以TTL阈值指导ALND会使手术率增加3.3倍（NNH=2.3），提示当前部分指南推荐的“高分TTL强制清扫”策略可能导致过度治疗。这一结论与近期SINODAR ONE、SENOMAC等前瞻性试验结果一致——这些研究同样证明在符合Z0011扩展标准（包括T3肿瘤、微转移或包膜外侵犯）的患者中，省略ALND非劣于广泛手术。

研究的核心启示在于：乳腺癌腋窝处理应回归以肿瘤生物学特征和局部控制需求为核心的个体化决策，而非孤立依赖分子检测数值。OSNA技术虽能精准量化负荷，但其临床价值应限于分期而非手术指征扩展。未来指南修订需整合循证医学证据，避免将TTL视为ALND的绝对指征，从而真正实现乳腺癌外科的“精准降阶梯”。