综述：先天性膈疝的“温和”心肺管理：精准医疗方法的时候到了吗？

本综述系统阐述了先天性膈疝（CDH）的病理生理复杂性，提出基于多模态监测（如超声心动图、EIT、LUS）精准识别三种血流动力学表型（轻度/无PH伴双心室功能保留、前毛细血管性PH±右心室功能障碍、后毛细血管性PH伴原发性左心室功能障碍），并倡导个体化的温和心肺支持策略（如低驱动压通气、靶向肺血管扩张剂及心室功能导向治疗），以优化血流动力学平衡并改善CDH患儿预后。

　　

Introduction:

先天性膈疝（CDH）仍是新生儿重症监护中最具挑战性的疾病之一，其预后不仅取决于肺发育不全的程度，更与肺血管阻力、心脏功能及通气支持间复杂的相互作用密切相关。尽管产前影像学和新生儿重症监护取得了显著进步，但总体死亡率仍然居高不下，许多患儿未能从传统的“一刀切”管理策略中获益。

Complexity of CDH pathophysiology:

CDH的病理生理特征是多方面的心肺功能紊乱，其根源在于产前心肺单元发育的中断。传统管理策略侧重于肺发育不全和肺动脉高压（PH），常简化为肺保护性策略（如高频振荡通气HFO）、吸入一氧化氮（iNO）和大剂量血管加压药。然而，新证据强调了CDH中心肺相互作用的复杂性，并解释了为何许多患儿对传统治疗无反应。

Gentle cardiopulmonary management and precision medicine

精准医疗在CDH护理中日益重要，它整合了实时多模态监测，以表征不断演变的心肺表型，并指导个体化的“温和”干预。床旁工具，包括超声心动图、肺部超声（LUS）、电阻抗断层扫描（EIT）、近红外光谱（NIRS）和循环生物标志物（如NT-proBNP、肌钙蛋白），为动态的心肺生理提供了互补的见解。这种方法为优化个体化治疗提供了可能。

Phenotype 1: Mild/No PH with coupled RV:

超声心动图特征： 肺血管阻力（PVR）和肺动脉压力（PAP）可能轻度升高，但PAP通常显著低于体循环压力，并在72小时内下降。右心室（RV）大小和功能保留，无心室功能受损证据。动脉导管未闭（PDA）分流常在出生后24小时内转变为左向右分流。

病理生理与临床表现： 双心室耦合得以保留，主要挑战是肺发育不全和通气管理，以避免通气诱导肺损伤（VILI）。

Phenotype 2: Pre-Capillary PH ± RV Dysfunction:

超声心动图特征： 超声心动图可能显示空间隔变平、三尖瓣反流（TR）流速增高，以及PDA或房间隔的右向左分流。早期识别右心室后负荷增加至关重要。PH和呼吸衰竭可表现为右心室功能保留，或继发于肺血管疾病的右心室功能障碍。

病理生理与临床表现： 其特征是肺血管重构导致PVR显著升高，右心室面临巨大的后负荷。

Phenotype 3: Post-capillary PH with primary LV dysfunction:

超声心动图特征： 结果包括不同程度的PAP升高，伴有双向或右向左的PDA分流和左向右的心房分流。左心室（LV）功能障碍明显，表现为左心室舒张末期容积增加或减少、左心室舒张末期压力（LVEDP）升高和左心房（LA）压力增高。三尖瓣环平面收缩期位移（TAPSE）可能正常或降低。

病理生理与临床表现： 该表型的核心是左心室泵功能受损，导致左心房压升高，进而被动地导致肺动脉压力升高。

Tailored respiratory support and integration of multimodal diagnostic at the bedside.

CDH的个体化呼吸管理面临诸多挑战：发育不全且高度异质性的“婴儿肺”、异常血管重塑、高VILI风险、人机不同步以及通气/灌注（V/Q）不匹配。尽管存在这些挑战，对心脏功能的更深入理解，结合温和通气方法及关注CDH新生儿术前稳定性，已经塑造了当前的管理策略。

Advances in bedside functional assessment (LUS, EIT, MRI, flexible bronchoscopy)

鉴于CDH的异质性，实时定制肺保护性通气、优化肺复张和减少通气不均一性至关重要。LUS和EIT等床旁功能评估工具的进展使之成为可能。LUS可确认气管内导管位置和膈肌运动，识别区域通气模式、早期肺不张或实变，并提供顺应性的半定量替代指标（如A线/B线 profile）。EIT则能提供肺通气和灌注的实时图像，指导最佳呼气末正压（PEEP）设置和评估肺复张操作。

Additional focus in gentle management

除了上述温和的心肺支持外，许多CDH新生儿还面临其他可显著增加PH、PAP和PVR的挑战，并可能影响治疗反应性。因此，CDH的管理仍然是多方面的。最常见的问题包括代谢性和呼吸性酸中毒、需要补充皮质醇的肾上腺功能不全、镇痛镇静不足、神经肌肉阻滞剂的影响以及体温不稳定。

Biomarkers to support treatment decisions

生物标志物有望根据疾病严重程度和治疗反应对CDH新生儿进行分层。心脏生物标志物，如脑钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、肌钙蛋白和内皮素-1（ET-1）日益被认为是心室功能障碍和PH严重程度的指标。然而，目前尚无生物标志物能够区分心功能不全和PH。

Future directions

未来的研究应侧重于大规模多中心试验，以验证生物标志物驱动的治疗算法。将人工智能（AI）整合到新生儿重症监护中，通过分析包括遗传、血流动力学和通气参数在内的复杂数据集，可以改善实时决策。此外，再生医学方法，如基于干细胞的肺修复，可能代表CDH治疗的下一个前沿。

Conclusion:

在CDH中，肺受到双重损伤：首先是宫内压迫和血管生成失调导致肺血管床发育不全且易损伤，其次是出生后正压通气放大了内皮功能障碍。周期性牵张上调内皮素-1并下调一氧化氮合酶，在原本脆弱的肺微循环中使高PVR和炎症持续存在。同时，未成熟心肌的心室相互依赖性使其极易因不当的通气或液体管理而失代偿。传统的抢救疗法常常忽视这种精细的平衡，有时甚至会加剧心肺损伤。向精准医学的范式转变，其核心是使用多模态监测进行表型分类，并为每个婴儿量身定制温和的心肺支持，是打破这种恶性循环、改善CDH预后的最有希望的途径。