经导管与外科主动脉瓣置换术后再次瓣中瓣介入治疗的可行性研究：基于SAPIEN 3?瓣膜的多中心CT分析

本研究针对TAVR（经导管主动脉瓣置换术）和SAVR（外科主动脉瓣置换术）术后患者 lifetime management 中再次介入治疗的可行性问题，通过多中心CT模拟分析发现：SAPIEN 3?瓣膜植入深度≤90%时可最大程度保留后续TAVR的可能性，而外科主动脉根部扩大术（ARE）并未改善解剖条件。该研究为主动脉瓣狭窄的阶梯化治疗策略提供了关键影像学依据。

　　

随着经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）技术的成熟和适应症的扩展，越来越多的主动脉瓣狭窄患者接受了这种微创治疗。然而，无论是TAVR还是传统外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR），植入的生物瓣膜都存在耐久性问题，通常在10-15年后可能出现退化失效。这就引出了一个关键的临床挑战：当这些瓣膜失效时，如何为患者提供安全有效的再次干预方案？瓣中瓣（Valve-in-Valve, ViV）技术作为一种重要的补救措施，其可行性高度依赖于初次干预后留下的解剖空间和冠状动脉开口的通畅性。特别是使用SAPIEN 3^?这种当前主流瓣膜进行TAVR后，其植入深度如何影响后续治疗的可能性，以及外科手术中采用的主动脉根部扩大术（Aortic Root Enlargement, ARE）是否真正改善了二次干预的条件，这些问题都缺乏系统的影像学评估。为此，研究团队在《Structural Heart》发表了这项多中心研究，通过精细的CT模拟分析为临床决策提供了重要依据。

研究团队采用多中心回顾性研究设计，纳入了245例接受过主动脉瓣干预并进行术后CT检查的患者，分为四组：SAPIEN 3^? TAVR植入深度≤90%组（117例）、植入深度>90%组（66例）、单纯SAVR组（31例）和SAVR+ARE组（31例）。通过CT影像进行三维重建和模拟瓣中瓣植入，关键评估指标包括模拟瓣膜裙边（neo-skirt）与冠状动脉开口的距离（<4mm定义为挑战性解剖）及与窦管交界/主动脉壁的距离（<2mm定义为挑战性）。

结果

植入深度对冠状动脉通畅性的影响

在TAVR组中，植入深度≤90%时，47.0%的患者其模拟neo-skirt位于双侧冠状动脉开口下方，创造了最佳解剖条件；而植入深度>90%时，这一比例显著降低至22.7%。SAVR组（无论是否ARE）表现更差，单纯SAVR仅12.9%达到该标准，SAVR+ARE组甚至为0%（p<0.001）。这表明SAPIEN 3^?瓣膜浅植入可最大程度保留冠状动脉通路。

挑战性解剖的发生率

整体上，TAVR植入深度≤90%组仅有9.8%病例存在挑战性解剖（即neo-skirt接近冠脉或主动脉壁）；深度>90%时挑战性解剖升至28.8%。SAVR组本身具有较高挑战性（22.6%），而令人意外的是，ARE手术并未改善条件，反而使挑战性解剖发生率最高（29.0%）（p<0.001）。这说明ARE并未如预期那样为后续TAVR创造更有利空间。

临床意义与讨论

该研究首次系统比较了不同初始干预策略对后续瓣中瓣治疗可行性的影响。核心结论是：使用SAPIEN 3^?进行TAVR时，严格控制植入深度（≤90%）可显著提高解剖可重复干预性，而深植入会大幅增加挑战性。对于外科手术，ARE不仅未带来获益，反而可能因改变根部解剖而增加后续TAVR难度。这一发现对临床实践具有重要指导意义：在初始TAVR操作中应追求精确的浅植入；对于年轻患者需 lifetime management 时，若预期未来可能需要ViV，应谨慎选择ARE手术。研究为主动脉瓣狭窄的阶梯化治疗提供了基于影像学的决策工具，强调了首次干预策略对患者长远预后的影响。