加速肝脏移植分配政策：效率提升是否牺牲了公平性？

本刊推荐：美国器官共享网络（UNOS）新推行的加速分配（EP）政策虽提升了边缘肝移植率与一年存活率，却引发分配公平性质疑。研究显示EP肝脏更多流向低MELD评分、高等待排名患者，且集中于少数移植中心，凸显冷缺血时间（CIT）技术革新背景下稀缺资源分配的制度性矛盾。

　　

Highlight

EP肝脏供体

在研究期间内，共20,009例符合标准的死亡供体肝移植中，11%（N=2,216）通过EP途径完成分配。EP与标准分配（SA）组在供体性别、种族、死亡原因及心脏死亡后捐献（DCD）比例上无显著差异（表1）。但EP肝脏供体年龄更大（中位数44岁 vs 41岁，P<0.001），且儿童供体比例更高（7.5% vs 6.4%，P<0.05）。生化指标显示EP肝脏具有更高钠水平（141 mmol/L vs 140 mmol/L，P<0.001）和更短冷缺血时间（中位数6.1小时 vs 6.7小时，P<0.001），但两组在脂肪变性程度、感染风险及终末血清肌酐值上无统计学差异。

EP肝脏受体

EP受体与SA受体在人口学特征上存在显著差异：EP组中位年龄更高（60岁 vs 58岁，P<0.001），白人比例更高（70.8% vs 65.8%，P<0.001），且糖尿病患病率更高（38.8% vs 34.8%，P<0.001）。虽然两组受体体重指数（BMI）相近，但EP组终末期肝病模型（MELD）评分显著更低（中位数17 vs 20，P<0.001），且更多因肝癌接受移植（28.8% vs 24.3%，P<0.001）。值得注意的是，EP受体在等待名单上的排名远低于SA受体（中位排名162.5 vs 16，P<0.001），且更多通过本地/区域级分配获移植（P<0.001）。

临床结局

EP与SA移植组在术后30天再移植率（1.0% vs 1.1%）、30天死亡率（2.8% vs 2.6%）及移植物失功率（3.3% vs 3.2%）上均无显著差异。一年期患者存活率（EP 90.5% vs SA 90.7%）与移植物存活率（87.6% vs 87.5%）高度一致（P=0.91）。经倾向评分匹配后，两组在胆道并发症（11.3% vs 10.7%）、肝动脉血栓（2.7% vs 2.9%）等手术并发症发生率上仍无统计学差异。

OPO与中心级实践模式

55个器官获取组织（OPO）中有51个使用过EP代码，但7个OPO（12.3%）贡献了近三分之一的EP肝脏（701例），每次EP尝试平均绕过72名等待者。仅18家移植中心（15.6%）接受了近半数EP肝脏（1,109例），其中排名前10的中心接收量是末10中心的36倍。EP肝脏的接受率与中心年移植量呈正相关（ρ=0.59, P<0.001），高容量中心（年移植≥100例）的EP使用率为低容量中心的2.4倍。

结论

新型EP政策虽高效利用了边缘供肝并取得优异临床结局，但其分配过程存在显著中心级聚集现象。在灌注技术革新弱化冷缺血时间（CIT）影响的时代，顺序外分配机制不应损害稀缺资源的公平共享原则。