综述：上尿路尿路上皮癌

本篇综述系统梳理了上尿路尿路上皮癌（UTUC）这一相对罕见但侵袭性强的恶性肿瘤的最新进展。文章重点围绕其流行病学特征、诊断策略（如CT尿路造影和尿液细胞学）、基于风险分层的治疗模式（保留肾单位手术与根治性肾输尿管切除术）以及新兴的围手术期系统疗法（新辅助化疗和辅助免疫治疗）展开深度探讨，为临床实践提供了循证依据。

　　

流行病学和病因学

在发达国家，尿路上皮癌（urothelial carcinoma）是第二常见的泌尿系统恶性肿瘤，其发病率高峰通常出现在70至90岁人群，且男性发病率是女性的三倍。60岁前的早发性病例多受遗传因素影响。上尿路尿路上皮癌（UTUC）仅占所有尿路上皮癌的5–10%，其中肾盂和输尿管肿瘤的分布比例约为7:3。已知的危险因素包括吸烟、职业接触芳香胺类化学品、长期使用镇痛药以及慢性感染/炎症。值得注意的是，林奇综合征（Lynch syndrome）患者罹患UTUC的风险显著增加，其终身风险可达6–8%。

病理学

上尿路原发肿瘤绝大多数为尿路上皮癌，起源于移行上皮细胞。但约25%的病例包含其他预后较差的组织学亚型，例如：纯鳞状细胞癌（常与慢性炎症、感染和尿石症相关）以及更为罕见的腺癌或小细胞癌。这些变异类型通常具有更高的侵袭性和更差的临床结局。

诊断

UTUC的临床表现多样，可无症状（偶发于其他检查），也可出现肉眼或镜下血尿（影响70–80%病例）以及因肿瘤或血块阻塞所致的腰肋疼痛（20–32%患者）。若诊断时出现不明原因发热、体重减轻、夜间盗汗、慢性咳嗽、厌食和乏力等全身症状，往往提示已发生转移性疾病。

影像学检查

计算机断层扫描尿路造影（CTU）是UTUC检测的首选影像学方法（但诊断金标准仍是输尿管镜活检）。它能有效检测占位性病变，但对平坦型原位癌（CIS）和轻微尿路上皮增厚的敏感性有限。研究表明，UTUC引起的肾积水与疾病晚期和较高转移风险相关，是不良预后的指标。CT在评估局部侵犯和淋巴结转移方面优于其他方式，但区分T2与T3期疾病仍具挑战性。

尿液细胞学和生物标志物

在膀胱镜检正常且未发现膀胱/前列腺尿道原位癌的情况下，异常尿液细胞学结果可能提示存在高级别上尿路尿路上皮癌（需注意细胞学对低级别疾病的敏感性有限）。通过受累肾盏或输尿管灌洗获取的脱落细胞学（barbotage cytology）敏感性高于排泄尿，若在逆行尿路造影前采集，其检测癌症的敏感性可达91%。尽管多种尿液生物标志物（如FISH、NMP22）正被探索用于早期检测和风险分层，但目前尚未确立其在UTUC诊断中的标准地位。

诊断性输尿管镜检查

UTUC的诊断常需借助柔性输尿管肾镜直接观察肾盂系统和输尿管，以评估肿瘤的存在、多灶性和大小，并可同时采集细胞学标本或进行病灶活检（后者在超过90%的病例中可提供组织病理学确定性）。但该操作存在肿瘤膀胱内种植的风险，尤其在进行活检后。目前正在研究术中采取措施（如使用化疗药物冲洗）以降低此风险。

分期

目前采用2017年肿瘤/淋巴结/转移（TNM）分期系统。由于活检样本获取的限制，区分非浸润性乳头状肿瘤、原位癌和浸润性癌常较为困难。因此，与病理分期密切相关的组织学分级更常被用于临床决策。区域淋巴结包括肾门和腹膜后淋巴结，中远端输尿管肿瘤还涉及同侧髂血管淋巴结。

预后

最重要的预后指标是肿瘤的分期和分级。总体预后较差，肌层浸润性肿瘤（T2/T3）的5年生存率低于50%，而T4期疾病预后极差，生存率骤降至10%以下。某些肿瘤特征与更具侵袭性的行为和更差结局相关，包括较大肿瘤尺寸（>2 cm，更可能为肌层浸润或超出器官范围）、多灶性、淋巴血管浸润（LVI）以及某些组织学变异。此外，由UTUC引起的术前肾积水也被认为是预后不良的独立预测因子。

局限性上尿路尿路上皮癌的管理

对于局限性低风险UTUC患者，保留肾单位手术是首选方法，其在提供与根治性肾输尿管切除术相当的肿瘤学结果的同时，能保护肾功能。最常用的技术是输尿管镜下激光消融，但由于存在复发风险，需进行严格 surveillance。经皮入路手术可考虑用于某些肾盂肿瘤，但因担心肿瘤种植而较少使用。对于不适合内镜治疗的低风险疾病患者，可考虑节段性输尿管切除术。

根治性肾输尿管切除术

根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除仍是治疗高风险UTUC的标准方案，能提供更优的肿瘤控制并降低肿瘤播散风险。开放手术是首选方法，特别是对于大肿瘤（≥T3）或浸润性肿瘤，因其能确保肿瘤完整切除，并可能比微创技术降低膀胱内复发风险。然而，机器人辅助技术正日益普及，其提供了更好的可视化和器械灵活性。

晚期疾病的管理

对于转移性UTUC，手术无治愈作用，主要用于姑息或症状控制（如处理相关的梗阻性尿路病）。全身治疗的疗效仍不确定，化疗和放疗对生存率的影响有限。虽然以顺铂为基础的化疗是传统的一线治疗，但其效果未得到充分证实，主要作用在于减缓疾病进展而非治愈。免疫检查点抑制剂（如pembrolizumab、atezolizumab）为不适合顺铂治疗的患者提供了二线选择，但其在UTUC中的疗效数据仍然有限。

随访监测

实施的监测策略根据所选治疗方法（根治性或保守性意图）而异。根治性肾输尿管切除术后，密切随访对于检测异时性膀胱病变、局部复发（尽管罕见）和远处转移至关重要。因此，随访方案根据复发风险量身定制，该风险受既定预后因素影响。对于接受保守治疗的非浸润性上尿路尿路上皮癌患者，建议进行更频繁的内镜监测（如每3-6个月进行一次输尿管镜检查）以及影像学检查以评估复发情况。