美国人工流产诊所中避孕与性健康服务的政策驱动差异：一项范围综述

本研究针对美国人工流产诊所中避孕护理、性传播感染(STI)检测/治疗和宫颈癌预防/筛查服务的提供现状及政策驱动因素开展范围综述，系统分析了74篇文献，发现保险报销政策与监管要求是服务差异的关键驱动因素，限制性堕胎政策会产生公共卫生外溢效应，为保障生殖健康服务连续性提供了重要政策依据。

　　

在美国生殖健康服务领域，人工流产诊所不仅提供终止妊娠服务，更是预防性生殖健康护理的重要门户。这些诊所通常提供避孕护理、性传播感染(STI)检测和治疗、宫颈癌预防和筛查等关键服务。然而，随着2022年Dobbs v. Jackson Women's Health Organization案推翻宪法规定的堕胎权，美国人工流产诊所数量急剧减少，州级立法限制堕胎的速度远远超过扩大堕胎准入的立法。

这种堕胎准入受限的情况通过出生率、孕产妇发病率和死亡率以及提供者培训的变化影响着公共卫生。更令人担忧的是，限制堕胎准入的政策可能对人工流产诊所提供预防性生殖健康服务产生溢出效应。即使在Dobbs案之前，保险和账单政策以及针对人工流产机构和临床医生的监管要求等人为障碍已经影响了避孕护理、STI检测和治疗以及宫颈癌预防和筛查的提供。然而，堕胎相关健康政策与常规生殖护理之间的交叉点尚未得到深入探索。

为了系统了解这一领域的研究现状，研究人员开展了范围综述，旨在：1)描述在美国人工流产或提供人工流产的诊所中提供的常规生殖健康护理的范围；2)了解各种健康政策如何造成障碍或促进全面生殖健康护理的提供；3)综合文献以确定关于健康政策变化如何影响人工流产护理环境中此类护理提供的知识差距。

研究人员遵循范围综述的系统评价和Meta分析优先报告项目(PRISMA)指南，检索了PubMed、Embase、Scopus和CINAHL从建库到2023年3月的文献。最终筛选出74篇文章纳入综述，其中65篇关于避孕护理，7篇关于STI检测和/或治疗，2篇关于宫颈癌预防和/或筛查。

研究采用了系统的文献筛选和数据提取方法，由五名评审员组成的团队使用Covidence系统评价软件进行标题和摘要筛选，需要两名评审员达成共识才能进入全文评审。数据提取包括文章ID、标题、作者、目的/目标等信息，对于研究还包括纳入标准、美国地区、方法、研究设计、开始日期、结束日期、人群、参与者特征和参与者总数等。研究人员还确定了研究结果是否与直接患者护理、公共卫生结果或健康政策相关，并按人工流产时提供的生殖健康服务(避孕护理、STI检测和/或治疗、宫颈癌预防和/或筛查)组织数据。

避孕护理的提供

研究发现避孕护理是研究最广泛的领域。大多数诊所提供避孕教育，但一项研究指出大多数患者在到人工流产诊所就诊时已经选择了避孕方法。口服避孕药几乎普遍可用，但其他方法包括长效可逆避孕(LARC；宫内节育器(IUD)和避孕植入物)并非所有人工流产诊所都提供。

主要提供人工流产护理的诊所比初级保健或普通妇产科诊所更可能提供IUD。人工流产时所需的避孕类型不因城市化程度而异。接受保险的诊所放置了更多的LARC，但与插入、移除和随访相关的服务诊所报销因保险类型而异。与药物流产相比，手术流产时更可能放置LARC。限制人工流产或人工流产时提供的护理报销的政策与较低的LARC提供率相关。

研究发现患者对人工流产时的避孕护理满意度总体较高；对于以前在获得避孕护理方面遇到障碍的患者，包括没有长期护理提供者的患者，满意度尤其高。或者对于那些费用是考虑因素的病人。

许多文章将人工流产时或由人工流产诊所提供避孕护理框定为一种公共利益，将减少意外怀孕。例如，获得人工流产和避孕护理减少了青少年的意外怀孕或快速重复怀孕。对立即LARC放置进行建模的研究估计，如果20%的患者选择流产后立即LARC，美国每年可以预防超过70,000例意外怀孕和20,000例重复人工流产。在人工流产时获得所需的输卵管闭塞术可以减少意外怀孕并改善质量调整生命年。

这些文章发表时，分层有效性避孕咨询框架占主导地位。该框架认为方法有效性是最重要的属性，因此鼓励提供者首先描述最有效的可逆方法(即LARC)。因此，当时的许多文章特别关注LARC，并没有探索除LARC之外的避孕准入、兴趣和使用。

保险和费用障碍限制了流产后避孕药的获得。保险覆盖与LARC使用增加30-100%相关。接受人工流产的患者报告不使用首选避孕方法的主要原因是缺乏保险覆盖和费用。患者可能因保密或后勤原因选择不使用保险进行人工流产相关护理，因此可能仅限于更负担得起的避孕药具或因费用限制而放弃避孕药具，当护理未使用保险时。

保险政策和避孕费用也限制了人工流产诊所提供避孕护理的能力。许多人工流产诊所不接受人工流产或流产后避孕的保险。据报告，不接受保险的原因与更广泛的政策障碍有关，包括报销问题、LARC的高昂前期费用以及账单保险的经验有限。不接受保险的诊所百分比因诊所类型和地点而异，州医疗补助对人工流产的覆盖与诊所接受避孕护理保险的可能性更高相关，特别是LARC。

建议减少保险相关障碍的方法包括流产后避孕护理的专门资助计划、直接与制药公司谈判以降低避孕方法价格、获得340B药品定价和其他联邦或公共资助计划的资格，以及雇用财务顾问来解决患者层面的障碍。

堕胎政策对避孕准入和使用的影响

限制提供人工流产护理和减少对计划生育诊所的资助对避孕准入已经有限的地区的居民造成了不成比例的伤害。当人工流产诊所无法通过340B计划购买避孕药具时，获得最有效避孕方法的机会减少，该计划允许某些诊所(包括第十标题家庭计划诊所)以折扣价购买避孕药具。

德克萨斯州计划生育预算的变化将资金从提供人工流产的专门计划生育诊所和计划生育诊所转向专注于初级保健的健康中心。资金转移导致看到的避孕客户总数减少。据报道，在Dobbs裁决后，居住在避孕使用率低和人工流产准入受限县的女性医疗补助参保人数预计将增加46%。

研究发现，有避孕覆盖授权和医疗补助计划生育扩展计划的州LARC使用率更高。研究发现州级人工流产可及性和敌意与个人特征相比并没有显著调节避孕使用。

STI检测和/或治疗

七篇文章涉及人工流产时或由人工流产诊所提供的STI检测和/或治疗。寻求人工流产的患者衣原体和淋病患病率很高，黑人女性在检测衣原体、淋病和滴虫时患多种STI的可能性是白人女性的四倍。

在寻求人工流产的青少年中，80%接受了衣原体和淋病筛查，22%检测呈阳性。据报道，超过一半的人工流产诊所进行STI检测。研究发现大多数患者接受在人工流产时进行HIV检测，普遍筛查与在没有报告HIV感染风险因素的人群中改进检测相关。

建议在人工流产时进行选择退出咨询和HIV治疗。许多寻求人工流产的患者有HIV暴露前预防(PrEP)的指征，但大多数表示倾向于与他们的初级保健提供者开始PrEP。在人工流产时开具PrEP处方的其他障碍包括患者PrEP知识水平低、不熟悉PrEP的提供者开具PrEP处方的意愿低、以及使得开具和监测PrEP困难的有限财务和人员资源。

只有一项研究报告了人工流产政策与STI结果之间的关联。研究人员发现，与没有关闭人工流产诊所的县相比，有关闭人工流产诊所的县淋病发病率增加。

宫颈癌预防和/或筛查

研究发现，在俄亥俄州立法限制提供或转诊人工流产的组织的公共资金后，到最近人工流产诊所的驾驶时间增加与所有家庭收入低于50,000美元的18-45岁俄亥俄州女性接受子宫颈抹片检查的可能性降低相关(尽管如果没有关键变量的插补，这种关联就不那么稳健)。据报道，大约一半的人工流产诊所进行子宫颈抹片检查。

研究发现人工流产就诊提供了开始或完成人乳头瘤病毒(HPV)疫苗系列的重要机会，因为在他们单一诊所研究中的参与者接受在人工流产就诊期间接受HPV疫苗，并且报告没有先前机会接受HPV疫苗。

其他医疗保健服务

尽管不是综述的重点，一些文章讨论了人工流产诊所提供的除避孕护理、STI护理和宫颈癌预防和筛查之外的其他服务，包括盆腔检查、妊娠试验、血液学评估、跨性别特定医疗保健、 mammogram和乳房检查、阿片类药物使用障碍护理以及其他形式的心理、医疗和社会服务咨询。

研究发现，在俄亥俄州限制对提供人工流产诊所的资助后，距离人工流产诊所越远，接受mammogram或乳房检查的可能性越低。

研究结论与意义

本研究通过范围综述表明，避孕护理、STI检测和治疗以及宫颈癌预防和筛查对于寻求人工流产的患者是可以接受的，并且提供人工流产的诊所是这些服务的接入点。此类护理符合计划生育协会和美国妇产科医师学会认可的指南。

尽管如此，提供人工流产的诊所在提供人工流产护理的同时提供预防性生殖健康服务面临许多障碍，包括人工流产和人工流产时提供的护理的保险覆盖限制、账单保险时的报销问题、以及人工流产时提供服务的能力。

许多已经经历医疗保健的结构性和系统性障碍的患者可能通过提供人工流产的诊所获得避孕护理、STI筛查和治疗以及宫颈癌预防和筛查。因此，理解人工流产相关政策对常规生殖健康护理提供的影响至关重要。尽管我们预计人工流产时或由提供人工流产的诊所提供的预防性生殖健康护理存在可变性，但我们发现关于人工流产政策与避孕护理、STI检测和治疗以及宫颈癌预防和筛查提供之间关系的全国性研究很少，并且比较不同政策环境州这些服务提供的研究也很少。

提供人工流产的诊所是生殖健康服务的接入点。人工流产护理通过独立、州和联邦资助的诊所组合提供，这创建了一个复杂的医疗提供网络，容易受到阻碍人工流产护理提供并间接影响提供的伴随服务的政策转变的影响。在大多数限制人工流产护理的情况下，文章发现更差的公共卫生结果，要么与预防性健康服务使用相关，要么与其他相关结果相关。然而，复杂的政策 landscape 和不同的州环境意味着从本综述中难以确定这种关联的程度。随着人工流产护理受到限制和提供人工流产的诊所关闭，本应在提供人工流产的诊所获得护理的患者可能要么放弃服务，要么在其他地方获得服务。当前的护理提供基础设施是否足以满足这种转变的需求仍然未知，值得进一步调查。

研究表明，提供人工流产的诊所是避孕护理、STI检测和治疗以及宫颈癌预防和筛查的来源，随着更多人工流产诊所关闭，依赖这些诊所获得此类预防性护理的患者将需要寻找其他提供者。关于限制或保护人工流产准入的政策如何影响提供人工流产诊所的避孕护理、STI检测和治疗以及宫颈癌预防和筛查的全国范围研究是有限的。需要更多研究来检验Dobbs案后诊所关闭的公共卫生影响。应关注许多提供人工流产的诊所已关闭 thus 减少生殖健康服务准入的地区避孕使用、STI率和宫颈癌的变化趋势。