主动脉瓣狭窄掩盖野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变“心尖保留”模式一例：TAVI术后应变恢复的诊断启示

本刊推荐：为解决严重主动脉瓣狭窄(AS)可能掩盖野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变(ATTRwt-CA)特征性"心尖保留"模式的诊断难题，研究人员开展经导管主动脉瓣植入术(TAVI)联合tafamidis治疗的临床研究，发现AS导致的后负荷压力可抑制心尖纵向应变，TAVI术后心尖功能恢复可重新呈现典型应变模式，为双重病理患者的精准诊断和联合治疗提供了重要依据。

　　

在老年心血管疾病领域，野生型转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTRwt-CA）与主动脉瓣狭窄（AS）的共存现象正日益受到关注。这两种疾病都好发于老年人群，据统计，在接受外科主动脉瓣置换的65岁以上患者中，ATTRwt-CA的患病率可达6%，而在接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）的患者中，通过锝-99m焦磷酸盐闪烁显像检测的患病率高达16%。这种双重病理状态比单纯的AS更具危险性，会导致更高的死亡率和心力衰竭住院率。然而，这两种疾病并存的病理生理学关系尚未完全阐明，淀粉样蛋白在主动脉瓣和心肌的浸润可能导致瓣膜和心肌功能的进行性恶化。

诊断ATTRwt-CA的一个重要影像学标志是"心尖保留"模式，即通过斑点追踪超声心动图检测全球纵向应变（GLS）时，心尖节段的纵向应变相对于基底段和中段保持相对完好。这个特征通常通过定量指标[心尖平均LS/(基底段平均LS+中段平均LS)]来评估，比值大于1.0对心脏淀粉样变诊断的敏感性和特异性分别达到93%和82%。然而，当ATTRwt-CA与AS共存时，由于AS导致的心室压力过载可能会影响心肌应变的表达，使得这一典型模式变得不典型甚至消失，造成诊断困难。

针对这一临床挑战，日本埼玉医科大学国际医疗中心的松本庆（Kei Matsumoto）医生及其团队在《European Heart Journal - Case Reports》上发表了一例ATTRwt-CCA合并AS的病例报告，详细记录了经TAVI和tafamidis（一种转甲状腺素蛋白四聚体稳定剂）联合治疗后，患者心肌应变模式的动态变化过程，为临床医生理解这种复杂病例提供了宝贵见解。

研究人员采用多种关键技术方法开展本研究：通过超声心动图评估心脏结构和功能参数；利用锝-99m焦磷酸盐闪烁显像（^99mTc-PYP scintigraphy）检测心肌淀粉样蛋白沉积；采用心脏磁共振成像评估心肌形态特征；通过心内膜心肌活检进行组织学确诊；使用血清免疫固定和游离轻链分析排除轻链型淀粉样变；进行遗传学检测排除遗传性转甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTRv）。

病例 presentation

患者为78岁男性，有暂时性房室传导阻滞病史，已植入双腔起搏器。初次超声心动图显示轻度AS伴左室射血分数（LVEF）保留（70%）。5年后出现劳力性呼吸困难，脑钠肽水平升高（979 pg/mL）。体检发现右上胸骨缘粗糙收缩期杂音。超声心动图显示LVEF下降至32%，严重AS（主动脉瓣面积0.77 cm2），表现为低流量、低梯度（LF-LG）AS。实验室检查显示κ/λ轻链比值为2.65，呈多克隆模式。心脏磁共振显示同心性左室肥厚，空间隔厚度14mm，后壁厚度12mm。^99mTc-PYP闪烁显像显示3级心肌摄取，高度提示ATTRwt-CA。右室心内膜心肌活检证实淀粉样蛋白沉积，直接快红染色阳性，前白蛋白和淀粉样蛋白A染色弱阳性，支持ATTR-CA诊断。

干预与治疗

基于心衰住院史和空间隔厚度>12mm，患者符合tafamidis治疗和TAVI指征。TAVI经右锁骨下动脉途径在全身麻醉下成功完成。术后2个月开始使用tafamidis 80mg/日。

随访结果

治疗后10和13个月随访显示，LVEF从49%改善至55%。GLS从严重受损的-7.2% modestly改善至-8.0%。值得注意的是，TAVI术后心尖纵向应变改善，但典型的心尖保留模式在术前并未观察到，而是在随访期间的应变成像中逐渐显现。

Discussion

本研究通过一例ATTRwt-CA合并AS的成功治疗案例，揭示了淀粉样蛋白浸润和压力过载之间的复杂相互作用，以及这些因素如何影响GLS等诊断成像标志物的表达。

典型的心尖保留模式在TAVI前的影像中并不明显，尽管组织学已确认ATTRwt-CA诊断。这种缺失很可能归因于严重AS导致的压力过载。一项大型回顾性研究显示，接受TAVI的严重AS患者（n=620）在6个月随访时GLS（包括心尖节段）有所改善，表明慢性左心室后负荷导致弥漫性心肌应变受损，可能掩盖区域差异并降低应变标志物的诊断敏感性。

在本病例中，TAVI前的GLS显示心尖应变显著降低，可能反映了压力过载导致的心尖运动障碍。TAVI后，区域心尖功能改善，心尖保留模式变得明显，支持AS诱导的后负荷可能掩盖ATTRwt-CA典型影像学表现的假设。

需要指出的是，心尖保留模式并非ATTR-CA特有。一项针对无淀粉样变证据的严重AS患者（n=157）的前瞻性研究表明，15%的患者表现出这种模式，表明压力过载单独也可能出现这种表现。

此外，患者曾接受经静脉永久起搏器植入（TV-PMI），右心室导线置于心尖部。先前数据表明，与右室间隔起搏（RVSP）相比，右室心尖起搏（RVAP）在6个月内与GLS和区域心尖应变的更大降低相关。因此，右室心尖起搏可能是影响心尖应变模式的修饰因素。

tafamidis作为转甲状腺素蛋白四聚体稳定剂，已被证明可降低转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病患者的全因死亡率和心血管相关住院率，如ATTR-ACT试验所示。然而，先前报告表明tafamidis对改善GLS参数的作用有限。研究表明，虽然tafamidis有效阻止疾病进展，但不会显著逆转现存的心肌变形，一年随访通常显示全球应变无显著变化。

相比之下，通过TAVI卸载心室可以改善收缩和舒张心肌功能。已有报道显示AS患者TAVI后GLS改善，这些变化通常比单独药物治疗所见更明显。在本病例中，整体GLS的 modest改善（从-7.2%到-8.0%）和心尖节段应变的显著改善表明TAVI是功能恢复的主要驱动因素。这一结果支持以下假设：AS相关的后负荷不仅导致心功能不全，还可能掩盖诊断ATTRwt-CA关键的区域应变特征。

GLS的早期异常可作为心肌功能障碍的敏感标志物，通常先于LVEF的降低。系列GLS监测能够更早发现功能变化，并有助于纵向监测治疗反应。因此，在重叠心脏病理学（如和ATTRwt-CA）病例中，将GLS整合到诊断和随访算法中特别有用。

本研究结论表明，AS导致的压力过载可能掩盖GLS成像上ATTRwt-CA的标志性心尖保留模式。通过TAVI解除后负荷可能揭示这些特征，从而提高诊断准确性。虽然tafamidis有助于长期疾病稳定，但其对应变参数的短期影响似乎有限。TAVI和tafamidis联合可能提供互补的治疗益处，特别是在诊断特征最初被掩盖的复杂病例中。

此外，已报道的严重AS导致的心尖运动和动力学模式差异很大，没有定论。我们认为心尖运动的表现因病例而异，取决于严重程度、阶段、舒张和收缩功能或这些因素的多因素组合。在本病例中，TAVI前的心尖LS显著降低并伴有运动障碍。我们承认单病例发现的局限性，但这一特征很可能是由压力过载所致，因为该发现在TAVI后明显消失，即介入性后负荷减少后。