西部挪威巨细胞动脉炎治疗策略与复发风险：2013-2020年回顾性队列研究揭示表型分型对预后的关键影响

本研究针对巨细胞动脉炎（GCA）不同临床表型患者的治疗差异及复发风险展开深入分析。通过对2013-2020年西部挪威256例GCA患者的回顾性研究，发现颅表型患者具有更低的复发风险、更短的风湿科随访时间和更高的糖皮质激素（GC）停药成功率。研究首次系统比较了四种GCA表型（颅表型、非颅表型、混合表型和不可分类型）的临床病程，证实早期表型识别可提供重要预后信息，为个体化治疗策略制定提供了循证依据。

　　

在风湿性疾病领域，巨细胞动脉炎（Giant Cell Arteritis, GCA）作为一种主要影响50岁以上人群的大型血管炎症，一直困扰着临床医生和患者。这种疾病不仅表现为典型的头痛、颞动脉触痛等颅部症状，还可能累及主动脉及其主要分支（大型血管GCA，LV-GCA），导致更复杂的临床表现。近年来，随着影像学技术的进步，医学界逐渐认识到GCA实际上包含多种临床表型，每种表型可能具有不同的疾病进程和治疗反应。

然而，一个关键问题始终悬而未决：这些不同的表型是否会影响患者的治疗选择和长期预后？临床医生在日常实践中面临着一个现实困境——是否应该根据患者的表型特征制定差异化的治疗方案？目前的主流指南虽然强调了早期诊断和治疗的重要性，但对于不同表型患者的最佳治疗策略尚无明确共识。

更令人担忧的是，GCA患者中约有20%-79%会经历疾病复发，这种高度的变异性使得预后评估变得异常困难。虽然一些研究表明LV-GCA与较高的复发风险相关，但这些发现尚未转化为具体的临床实践指南。在挪威这样一个GCA高发地区，这个问题显得尤为突出。

为了解答这些临床难题，来自挪威多家医疗中心的研究团队开展了一项规模空前的回顾性队列研究。这项研究纳入了2013-2020年间在西部挪威地区诊断的256例GCA患者，对这些患者进行了长达十年（截至2023年3月）的随访观察，旨在揭示不同表型GCA患者的治疗模式、复发风险和临床预后的差异。

研究人员采用创新的表型分类方法，基于颞动脉活检（TAB）和血管影像学检查结果，将患者分为四类：颅表型（仅颅动脉受累）、非颅表型（仅大型血管受累）、混合表型（同时累及颅动脉和大型血管）以及不可分类型（无明确影像学或活检证据）。这种细致的分类方法为深入分析不同表型的临床特征奠定了基础。

研究团队运用了多种先进的统计分析方法，包括线性回归模型评估初始治疗剂量的预测因素，逻辑回归分析静脉使用糖皮质激素（IVGC）的决定因素，线性混合效应模型追踪糖皮质激素（GC）的减量过程，以及Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险模型评估GC停药时间、风湿科随访时间和复发风险。

研究结果显示，视觉障碍是决定初始治疗强度的最强预测因子。存在视觉障碍的患者初始口服GC剂量平均高出12.0mg（p<0.001），接受IVGC治疗的可能性也显著增加（OR=18.6）。此外，TAB阳性结果也与较高的初始GC剂量相关（平均高出4.9mg，p=0.019）。相反，头皮触痛与较低的初始GC剂量相关（平均低4.4mg，p=0.012）。

令人惊讶的是，尽管不同表型患者的临床进程存在明显差异，但他们的初始GC治疗和减量过程却惊人地相似。研究人员发现，无论患者属于哪种表型，医生在治疗初期都采用了相似的GC策略，这表明当前临床实践尚未根据表型特征进行个体化治疗。

在GC减量过程中，研究团队发现了一个值得关注的现象：虽然视觉障碍患者起始GC剂量较高，但在3、6、12和24个月时，各表型组间的GC剂量已无显著差异。这意味着尽管起始治疗强度因临床症状而异，但长期的GC管理策略并未体现表型特异性。

GC停药分析揭示了表型间的显著差异。颅表型患者成功停用GC的比例显著高于其他表型（p=0.04），而较高的初始GC剂量则与较低的停药成功率相关（p=0.043）。整个队列中仅有27.3%的患者成功停用GC，中位停药时间长达6.85年，这反映了GCA患者长期依赖GC治疗的现实挑战。

随访时间分析显示，颅表型患者在风湿科的随访时间显著短于其他表型（p<0.001）。年龄也是一个重要因素，诊断时年龄较大的患者随访时间较短，而性别对随访时间没有显著影响。这表明临床医生可能潜意识地认为颅表型患者的疾病进程较为良性，因此更早地结束了专科随访。

最令人瞩目的发现来自复发风险分析。整个队列中，20.3%的患者经历了至少一次复发，中位复发时间为11.2个月。表型分析显示，颅表型患者的复发风险显著低于其他表型（p=0.029）。多变量调整后的Cox回归分析证实，与非颅表型、混合表型和不可分类型相比，颅表型具有最低的复发风险。

值得注意的是，虽然非颅表型和混合表型患者更常使用甲氨蝶呤等节约GC药物（分别为64%和60%，而颅表型仅为20%），但这并未完全消除表型间的预后差异。这一发现提示，当前使用的节约GC药物可能不足以克服某些表型固有的复发倾向。

该研究的讨论部分深入剖析了这些发现的临床意义。研究人员指出，颅表型患者展现出的"良性"病程特征——包括较低的复发风险、较短的专科随访时间和较高的GC停药成功率——可能反映了其与其他表型在病理生理机制上的本质差异。

一个可能的解释是，不同类型的血管受累可能代表着不同的疾病亚型，而非同一疾病的不同表现。颅动脉和大型血管在胚胎起源、组织结构和免疫微环境方面存在差异，这些解剖学和生物学差异可能决定了疾病的行为特征和对治疗的反应。

然而，研究人员也谨慎指出，这项研究存在若干局限性。首先是样本量问题，某些表型组的患者数量较少，可能影响统计效能和 subgroup 分析的可靠性。其次是回顾性研究设计的固有缺陷，包括数据缺失和测量偏倚的可能性。此外，由于 tocilizumab 等新型生物制剂在挪威的可及性限制（2022年10月前未纳入医保），研究期间大多数患者使用的是甲氨蝶呤，这可能影响了节约GC治疗的效果评估。

尽管存在这些限制，这项研究仍提供了宝贵的临床见解。它首次在北欧人群中系统验证了GCA表型与预后的关联，为在这个高发地区实施精准医疗奠定了基础。研究发现强调，早期表型识别不仅有助于预后评估，还可能指导治疗决策的制定。

从临床实践角度，这项研究建议医生在诊断GCA时应尽可能完成全面的血管评估，包括颅动脉和大型血管的影像学检查。这种全面的评估不仅有助于准确分类，还能提供有价值的预后信息。对于非颅表型、混合表型和不可分类型患者，医生可能需要更积极的长期管理策略，包括更长的专科随访和更早考虑节约GC治疗。

展望未来，这项研究为多个研究方向铺平了道路。首先，需要在前瞻性研究中验证这些发现，并探索表型特异性治疗策略的有效性。其次，应该深入研究不同表型的分子机制差异，以期发现新的治疗靶点。最后，基于这些发现开发临床预测模型，帮助医生个体化地评估复发风险和制定治疗策略。

这项发表在《Rheumatology Advances in Practice》的研究代表了GCA临床研究的重要进展。它不仅证实了表型分型在预后评估中的价值，还揭示了当前临床实践中的一致性治疗模式可能无法满足所有患者的需求。随着精准医疗理念在风湿病学领域的深入，这类研究将为开发更加个体化的治疗策略提供科学依据，最终改善GCA患者的长期预后和生活质量。