PERIGON试验中压力梯度与有效 orifice 面积的矛盾：对患者-假体不匹配和结构性瓣膜恶化报告标准的质疑

本刊推荐：针对PERIGON试验7年报告中患者-假体不匹配(PPM)发生率的显著下降（29.5%至3.5%）与平均压力梯度(MPG)数据矛盾的问题，研究人员开展了对生物瓣膜血流动力学性能和结构性瓣膜恶化(SVD)报告标准的批判性分析，揭示了当前瓣膜疗效评估标准存在的差异，强调了统一血流动力学性能、结构耐久性和瓣膜相关并发症报告标准的必要性，对临床实践和未来研究具有重要指导意义。

　　

在心脏外科领域，主动脉瓣置换术(Aortic Valve Replacement, AVR)是治疗主动脉瓣疾病的重要手段。随着生物瓣膜技术的不断发展，其应用日益广泛，但瓣膜的长期耐久性和血流动力学性能仍是临床关注的焦点。其中，患者-假体不匹配(Patient-Prosthesis Mismatch, PPM)是一个常见问题，它指植入的瓣膜有效 orifice 面积(Effective Orifice Area, EOA)过小，无法满足患者生理需求，导致术后残留左心室流出道梗阻，进而可能影响患者长期预后和瓣膜寿命。PPM的严重程度通常通过 indexed EOA(EOAi)来评估，即EOA与体表面积(Body Surface Area, BSA)的比值，其中EOAi≤0.65 cm²/m²被定义为严重PPM。

近年来，多项研究致力于评估新型生物瓣膜的长期性能，其中PERIGON试验作为一项前瞻性多中心研究，评估了新型带支架牛心包主动脉生物瓣膜的7年 outcomes。该试验7年报告显示，严重PPM的发生率极低（3.5%），且未观察到结构性瓣膜恶化(Structural Valve Deterioration, SVD)，这一结果似乎表明该瓣膜在血流动力学性能和耐久性方面表现卓越，优于其他生物瓣膜，如Inspiris、Magna Ease和Epic Supra等。然而，这一乐观结论与试验早期数据和其他瓣膜的研究结果存在矛盾，引发了学术界的质疑。

首先，PERIGON试验1年报告显示，严重PPM的发生率为29.5%，而7年报告却骤降至3.5%。这种显著下降缺乏合理解释，尤其值得注意的是，7年报告中的平均压力梯度(Mean Pressure Gradient, MPG)为13.8±5.9 mmHg，高于1年报告中与中度PPM相关的MPG（12.01±3.71 mmHg），更接近严重PPM患者的MPG（15.27±4.48 mmHg）。这种MPG与EOAi数据的不一致，使得严重PPM发生率下降的可靠性存疑，提示可能需要更详细的分尺寸血流动力学数据来澄清这一矛盾。

其次，关于SVD的报告标准存在显著差异。传统上，STS/AATS（美国胸外科医师学会/美国胸外科协会）定义要求瓣膜 explantation 以确认SVD，而更新的VARC-3（ Valve Academic Research Consortium-3）标准则基于血流动力学变化（如MPG增加）来定义SVD。前者可能低估SVD发生率，因为它不包括未接受再手术或瓣中瓣(Valve-in-Valve, ViV)手术但存在显著功能障碍的患者；后者则可能高估SVD，尤其在小尺寸瓣膜中，仅因小幅梯度增加就将结构完整的瓣膜归类为SVD。PERIGON试验报告无SVD发生，但同时提到有7例患者（1.2%）接受了ViV procedures，38例（4.4%）因其他原因接受了外科 explants。这些数据暗示，一些可能由SVD或PPM导致的干预事件未被纳入SVD统计，使得PERIGON的SVD数据与其他瓣膜研究（如Inspiris报告SVD为0.7%，Magna Ease为9.9%，Epic Supra为2.7%）的直接比较不恰当，突出了统一报告标准的紧迫性。

综上所述，PERIGON试验的7年报告在PPM和SVD数据方面存在 inconsistencies，可能源于报告标准的不统一和数据分析的局限性。这不仅影响了对该瓣膜真实性能的评估，也阻碍了不同瓣膜之间的公平比较。因此，未来研究需要采用 harmonized metrics，全面、透明地报告所有尺寸瓣膜的血流动力学数据（包括MPG和EOA），并明确SVD的定义和统计范围，以确保临床医生和患者能够基于准确信息做出决策，同时推动生物瓣膜技术的进一步优化。

主要技术方法：本研究基于对PERIGON试验7年报告数据的二次分析，采用文献回顾和比较分析法，重点评估了血流动力学参数（如平均压力梯度MPG和有效 orifice 面积EOA）与患者-假体不匹配PPM发生率的关系，以及结构性瓣膜恶化SVD的报告标准。数据来源于前瞻性多中心临床试验，涉及1100余例接受带支架牛心包主动脉生物瓣膜植入的患者队列，随访时间达7年。分析中比较了1年和7年报告的EOAi和MPG数据，并参照STS/AATS和VARC-3标准对SVD定义进行了批判性讨论。

研究结果：

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  PPM发生率的矛盾：7年报告显示严重PPM（EOAi≤0.65 cm²/m²）发生率为3.5%，较1年报告的29.5%显著下降，但7年MPG数据（13.8±5.9 mmHg）更接近1年严重PPM患者的MPG水平，表明血流动力学性能未得到相应改善，提示数据报告可能存在不一致或需要更详细的分尺寸分析。

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  SVD报告的差异：PERIGON试验报告无SVD发生，但记录了ViV procedures（1.2%）和外科 explants（4.4%），而其他瓣膜研究（如Inspiris、Magna Ease、Epic Supra）将类似事件纳入SVD统计，这使得直接比较失真，突出了当前SVD定义（如STS/AATS与VARC-3标准）的不统一问题。

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  血流动力学性能的评估：1年报告提供了分尺寸的MPG和EOA数据，而7年报告缺乏此类详细分析，导致无法全面评估不同尺寸瓣膜的长期性能，呼吁未来研究应 uniform 报告所有尺寸的梯度 and EOAs。

研究结论和讨论：本分析揭示了PERIGON试验7年报告中在PPM和SVD数据方面的 inconsistencies，强调了对生物瓣膜评估中统一报告标准的重要性。血流动力学参数（如MPG）与EOAi之间的矛盾表明，严重PPM发生率的下降可能不可靠，需要更透明、详细的数据披露。同时，SVD定义的差异（如STS/AATS要求 explantation 确认，而VARC-3基于血流动力学变化）导致不同研究间比较困难，可能误导临床决策。因此，未来应采纳 harmonized metrics，全面评估瓣膜的血流动力学性能、结构耐久性和 valve-related complications，以确保患者获得最佳治疗 outcomes。这项研究不仅质疑了PERIGON瓣膜的卓越性能声称，也为整个领域提供了改进报告标准的框架，促进更公平、准确的瓣膜比较和优化。