重复高剂量与中剂量静脉地塞米松在双侧全膝关节置换术后镇痛效果的随机对照研究：疗效相当性与临床意义

本研究针对双侧一期全膝关节置换术(BTKA)术后疼痛管理的糖皮质激素最佳剂量争议，开展随机三盲临床试验，比较重复高剂量(16mg×2)与中剂量(8mg×2)静脉地塞米松的疗效。结果显示高剂量组仅在术后24小时运动疼痛评分(VAS)和总体吗啡消耗量(MC)有统计学差异但未达最小临床重要差异，功能恢复和炎症标志物无差异，表明中剂量地塞米松已足以控制BTKA术后疼痛和炎症反应。

　　

随着人口老龄化加剧，终末期膝骨关节炎患者数量逐年增加，全膝关节置换术(TKA)已成为改善患者生活质量的有效干预手段。近年来，双侧一期全膝关节置换术(BTKA)因其能够加快整体康复进程、减少重复住院和麻醉次数而日益普及。然而，BTKA术后疼痛管理仍面临严峻挑战，特别是对于年龄较大、合并症较多的患者，阿片类药物相关的副作用如瘙痒、恶心和呕吐等问题尤为突出。

糖皮质激素在TKA术后炎症管理方面显示出显著益处，通过调节先天性和适应性免疫反应，预防术后全身性炎症失调。地塞米松作为常用糖皮质激素，通过基因组和非基因组途径抑制过度促炎细胞因子活性，促进组织修复。但关于BTKA患者静脉地塞米松的最佳剂量仍存在争议，特别是重复给药方案中高剂量与中剂量的选择问题。

为此，泰国Phitsanulok佛教Chinaraj医院骨科的研究团队开展了一项随机三盲临床试验，比较重复高剂量与中剂量静脉地塞米松在BTKA术后的镇痛效果和恢复情况。该研究发表于《Arthroplasty Today》杂志，为临床决策提供了重要证据。

研究人员采用随机三盲试验设计，纳入46例BTKA患者，随机分为高剂量组(术前和术后24小时各静脉给予16mg地塞米松)和中剂量组(相同时间点各给予8mg)。主要评价指标为运动时疼痛视觉模拟评分(VAS)，次要指标包括静息VAS、吗啡消耗量(MC)、膝关节活动度、肌力、膝关节周长、计时起走测试(TUG)、术后恶心呕吐(PONV)发生率、高敏C反应蛋白(hs-CRP)和血糖水平(BGLs)。

研究结果显示，在术后疼痛方面，除高剂量组在术后24小时运动VAS评分显著降低(平均差-0.9分)外，两组在其他时间点的静息和运动VAS评分均无显著差异。高剂量组总体吗啡消耗量减少2.22mg，但这一差异未达到最小临床重要差异(10mg)。在功能恢复指标上，两组在膝关节屈曲角度、肌力和TUG测试方面均无统计学差异。

值得注意的是，高剂量组在术后24小时和72小时的膝关节周长测量值显著减小，表明肿胀程度较轻。然而，两组的炎症标志物hs-CRP水平无显著差异，血糖水平和PONV发生率也相似。术后3个月随访期间，两组均未出现手术部位感染、假体周围感染(PJI)或伤口裂开等并发症。

讨论部分指出，虽然高剂量地塞米松在个别指标上显示优势，但差异均未达到临床重要程度。这与先前关于单侧TKA的研究结果一致，表明对于BTKA患者，中剂量地塞米松已能提供足够的疼痛控制和抗炎效果。研究还发现，两组间术后高血糖发生率无显著差异，且均未增加感染风险，这缓解了临床对高剂量糖皮质激素安全性的担忧。

该研究的结论表明，重复高剂量静脉地塞米松在BTKA术后提供的临床结果与中剂量相当。因此，中剂量方案可能已足以控制BTKA术后的疼痛和炎症反应，这为临床实践提供了重要指导，有助于优化糖皮质激素在关节置换术中的合理使用。

然而，研究也存在一些局限性，如仅探讨了两种固定剂量方案，未考察分次或延长给药策略；3个月的随访时间对于评估伤口并发症和PJI风险可能较短；样本量基于主要结局计算，可能不足以检测部分次要结局的差异。未来需要更大样本量和更长随访期的研究来进一步验证这些发现。