腹腔镜右半结肠切除术中腔内与腔外吻合术的对比研究：一项针对右结肠癌的前瞻性随机对照试验

本研究针对腹腔镜右半结肠切除术中吻合方式尚无标准术式的问题，通过随机对照试验比较了腔内吻合（IIA）与腔外吻合（EIA）的临床效果。结果显示IIA组在术后疼痛控制（VAS评分）和胃肠功能恢复（首次排气时间）方面显著优于EIA组（p<0.05），且切口长度更短（p<0.0001），但手术时间较长。两组在肿瘤学结果和短期并发症方面无显著差异，证实IIA是一种安全有效的技术改良。

　　

在微创外科飞速发展的今天，腹腔镜右半结肠切除术（Laparoscopic Right Colectomy, LRC）已成为治疗右半结肠癌的金标准术式之一。与传统开腹手术相比，LRC不仅具备同等的肿瘤学疗效——包括相似的疾病无进展生存期（DFS）、复发率和总生存期（OS），还拥有术后并发症更少、死亡率更低、疼痛更轻、恢复更快以及短期结果更佳等诸多优势。然而，在这项成熟的技术背后，一个关键的手术步骤至今仍缺乏统一标准，成为外科医生们争论的焦点：在切除肿瘤后，如何重建消化道连续性？是在腹腔内完成吻合（Intracorporeal Ileocolic Anastomosis, IIA），还是将肠管拖出腹腔在体外完成吻合（Extracorporeal Ileocolic Anastomosis, EIA）？

这场关于“腔内”与“腔外”的技术之争，绝非简单的操作偏好差异。支持EIA的学者认为其操作更简单、学习曲线更平缓；而推崇IIA的专家则坚信其在视野暴露、组织创伤和美容效果上潜力巨大。但遗憾的是，此前的研究要么样本量不足，要么证据等级不高，难以给出令人信服的结论。正是在这样的背景下，由埃及艾资哈尔大学医学院肿瘤外科系的Ayman Abdulmohaymen、Sayed R. Abdelbary、Tamer A. Abouelgreed等十余位专家组成的研究团队，开展了一项设计严谨的前瞻性随机对照试验，旨在通过高级别临床证据，为这场持续多年的学术争论画上一个句号。其研究成果正式发表在《Asian Journal of Surgery》上。

为了回答这个关键的临床问题，研究团队在2021年1月至2024年10月期间，开展了一项随机、单盲、多中心的前瞻性临床研究。他们共纳入了120名符合标准的右半结肠癌患者，这些患者被随机平均分配至IIA组（n=60）和EIA组（n=60）。所有患者均接受了遵循全结肠系膜切除（Total Mesocolic Excision, TME）原则的标准腹腔镜右半结肠切除术，血管根部结扎，并进行彻底的淋巴结清扫。研究的核心差异在于吻合步骤：IIA组完全在腹腔内使用线性切割吻合器完成侧侧吻合，并用3-0 Vicryl缝线双层缝合肠切开处；而EIA组则将肠样拖出腹腔，在体外完成抗蠕动的侧侧吻合。术后管理均遵循加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）协议。研究团队系统收集并比较了两组患者在 demographics（人口统计学）、术前临床特征、术中数据、肿瘤学结果、术后恢复指标以及30天内短期并发症（按Clavien-Dindo分级系统分类）等方面的数据，主要观察结局是标志胃肠功能恢复的首次排气时间。

患者基线资料与术前情况

研究纳入的120名患者基线特征均衡，具有良好的可比性。IIA组与EIA组在年龄（59±11岁 vs. 62±11岁）、性别（男:33 vs. 35; 女:27 vs. 25）、术前血红蛋白水平（11.83 g/dl vs. 12.07 g/dl）、白蛋白水平（3.65 g/dl vs. 3.55 g/dl）、肿瘤位置（盲肠、升结肠、肝曲）以及根据美国癌症联合委员会（AJCC）第7版TNM分期系统确定的肿瘤分期（I、II、III期）等方面，均无统计学显著差异（所有p>0.05）。这为后续结果的比较奠定了坚实的基础。

术中数据与肿瘤学结果

术中情况的对比揭示了两项技术的核心差异。首先，IIA组的平均手术时间显著长于EIA组（159±27分钟 vs. 142±24分钟，p=0.004），这印证了IIA技术对腹腔镜操作技巧要求更高、更为复杂的特点。然而，IIA技术也带来了一个显著优势：其所需的标本取出切口长度明显更短（6.4±2.3 cm vs. 8.9±2.7 cm，p<0.0001）。两组在术中失血量（以200ml为界）和术中并发症（如皮下气肿、血管损伤、十二指肠或输尿管损伤）方面均无差异，且所有手术均未发生此类并发症。从肿瘤根治的角度看，两种技术展现了同等的有效性。两组在获取的淋巴结数目（IIA: 24±6枚 vs. EIA: 22±8枚）、近切缘距离（14±4 cm vs. 14±6 cm）和远切缘距离（11±6 cm vs. 9±7 cm）上均无统计学差异，确保了同等的肿瘤学根治效果。

术后恢复与短期并发症

术后恢复是本研究关注的焦点，结果强烈支持IIA技术。在反映胃肠功能恢复的核心指标——首次排气时间上，IIA组患者表现出显著优势（2.2±1天 vs. 2.8±0.8天，p=0.0004）。与此同时，IIA组患者在术后疼痛控制方面也表现更佳，其视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）在术后当天（3.9±1 vs. 4.3±0.6, p=0.009）、第2天（2.4±0.6 vs. 2.7±0.7, p=0.013）和第4天（2.0±0.4 vs. 2.4±0.8, p=0.0007）均显著低于EIA组。不过，两组患者的平均住院时间（Length of Hospital Stay, LOHS）并未因上述优势而出现显著差异（6.8±1.2天 vs. 7.1±1.5天, p=0.22）。研究人员对此的解释是，出于对吻合口漏等严重并发症的极度谨慎，团队的出院标准相对保守，所有患者均观察满7天后才考虑出院，这在一定程度上抹平了恢复速度带来的差异。在安全性方面，两组在术后30天内的短期并发症发生率相当。总共记录了38例并发症，全部为Clavien-Dindo I级（25例，如伤口血清肿、麻痹性肠梗阻、轻微出血）或II级（13例，如需要肠外营养的肠梗阻、需要输血的出血、尿路感染等），未出现III级及以上的严重并发症。两组在各种并发症的分布上无显著差异。

该研究的结论明确指出，在腹腔镜右半结肠切除术中，腔内吻合（IIA）技术在关键的术后恢复指标上优于传统的腔外吻合（EIA）技术。IIA能显著减轻患者术后疼痛、加速胃肠道功能恢复，并能通过更小的切口提取标本。其代价是手术时间相对延长，这反映了该技术对术者腹腔镜操作熟练度要求更高。然而，在手术安全性、术中失血以及最重要的肿瘤学根治效果（淋巴结清扫和切缘）上，两种技术并无差异。讨论部分进一步阐释了这些结果：IIA更佳的视野可能减少了肠系膜过度牵拉，从而促进了胃肠动力恢复；更小的切口和更轻柔的组织操作直接贡献于术后疼痛的减轻。虽然住院时间未见缩短，但研究者认为这更多是出于医疗安全政策的考量，而非技术本身局限。该研究为解决腹腔镜右半结肠切除术中长期存在的技术争议提供了强有力的I级证据，明确了IIA技术的优势所在，为其在临床，特别是由经验丰富的腔镜外科医生操作时的推广应用提供了重要依据。同时，研究也启示我们，外科技术的创新与优化永无止境，IIA技术更陡峭的学习曲线，将是未来外科培训需要重点关注的领域。