胰腺十二指肠切除术后出血介入治疗疗效及再出血影响因素：一项多中心回顾性研究

本研究针对胰腺十二指肠切除术(PD)后严重并发症——术后出血(PPH)的临床难题，通过多中心回顾性分析192例患者的介入治疗数据，系统评估了数字减影血管造影(DSA)的影像特征、介入治疗效果及再出血风险因素。研究发现介入治疗止血成功率达90.85%，并首次明确手术时长、出血量、胰瘘、ECOG评分等6项独立风险因素，为PPH的临床诊疗提供了重要循证依据，对改善患者预后具有显著意义。

　　

胰腺十二指肠切除术作为治疗胰头、十二指肠和胆道肿瘤的经典术式，虽技术不断进步，但术后并发症发生率仍高达30-40%。其中最为凶险的并发症当属术后出血(PPH)，其发生率约3-30%，而死亡率更是高达11-31%，堪称外科医生面临的"头号杀手"。尤其延迟性大出血往往来势汹汹，短时间内即可导致血流动力学崩溃，令临床医生措手不及。

面对这一临床困境，数字减影血管造影(DSA)和血管内治疗(EVT)已成为PPH急诊管理的重要选择。介入治疗以其微创、止血迅速、诊断治疗一体化的优势，技术成功率超过90%，止血成功率近90%，展现出显著临床价值。然而，尽管介入治疗对早期出血效果明确，但晚期出血特别是伴有复杂并发症时，治疗后仍可能出现再出血或反复出血，这一直是困扰临床的难点问题。

为此，由周邦建等研究人员组成的多中心团队开展了这项回顾性研究，旨在系统分析PPH患者介入治疗效果并明确再出血的危险因素，研究成果发表在《Asian Journal of Surgery》期刊。

研究团队采用了多项关键技术方法：通过多中心回顾性研究设计，收集2013-2022年间三家医院的临床数据；采用改良Seldinger技术行右股动脉穿刺插管，使用4F/5F导管进行选择性血管造影；应用微弹簧圈和明胶海绵颗粒进行经导管动脉栓塞(TAE)，或采用覆膜支架植入(CSP)治疗；通过SPSS 26.0进行统计学分析，包括单因素和多因素logistic回归分析。

3.1. 基线特征

研究共纳入192例PPH患者，其中151例首次DSA检查呈阳性，142例接受了介入治疗。根据治疗结果分为再出血组(51例)和非出血组(91例)。两组在手术方式、胰瘘存在和ECOG评分方面存在显著差异。ISGPS分期显示，再出血组和非出血组晚期出血(86.27% vs. 91.21%)、严重出血(78.43% vs. 74.73%)和C级出血(68.63% vs. 54.95%)的比例最高。

3.2. PPH-DSA表现与诊断

192例患者共进行237次DSA检查，首次DSA阳性率为78.65%(151/192)，其中假性动脉瘤30例。主要造影表现包括造影剂外溢、假性动脉瘤、血管腔局限性狭窄和血管丛紊乱。出血部位包括胃十二指肠动脉(60例，含11例假性动脉瘤)、肝动脉(35例，含5例假性动脉瘤)、肠系膜上动脉(38例)等。再出血组出血性休克发生率显著高于非出血组(64.71% vs. 42.86%)。

3.3. 介入治疗

151例DSA阳性患者中，142例接受介入治疗，其中108例接受TAE，34例接受CSP。142例首次介入治疗患者中，129例成功止血，成功率为90.85%。13例首次介入治疗失败患者中，7例因肠系膜上动脉远端分支持续出血需手术探查止血。4例患者栓塞后胃十二指肠动脉残端再出血，复查发现微弹簧圈移位至肝动脉远端。

3.4. 再出血分析

142例接受DSA治疗的PPH患者中，51例出现治疗后再出血。多因素logistic回归分析证实，手术时长(P=0.035)、出血量(P<0.001)、胰瘘(P=0.001)、ECOG评分(P=0.011)、介入前白细胞计数(P=0.012)和中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)(P=0.047)是PPH患者介入后再出血的独立危险因素。

3.5. 随访与预后

192例PPH患者中，2例死于介入后假性动脉瘤破裂出血，47例住院期间死于多器官功能衰竭、凝血功能异常和感染。143例患者出院并接受随访。至随访截止时，所有患者的中位生存时间为73.00天。再出血组的中位生存时间为22.00天，显著短于非出血组的220.00天。

研究结论与讨论部分强调，PPH介入诊疗能够实现快速诊断和干预，止血成功率高，效果显著。胃十二指肠动脉出血发生率最高(41.55%)，其次为肠系膜上动脉(26.06%)，肝动脉占20.42%。首次DSA造影阳性率为78.65%，止血成功率达90.85%。值得注意的是，即使介入止血成功，部分患者仍有再出血风险，需要密切监测临床指标并对再出血患者积极干预。

本研究首次系统阐明了PPH介入后再出血的六大独立风险因素，为临床识别高危患者提供了重要依据。手术时长延长可能反映手术复杂性增加；出血量直接反映出血严重程度；胰瘘的存在通过慢性炎症刺激加剧血管脆弱性；ECOG评分代表患者整体状况；白细胞计数和NLR反映全身炎症状态，这些因素共同构成了再出血的风险评估体系。

该研究的临床意义在于：建立了PPH介入治疗的疗效评价体系；明确了再出血的危险因素谱系；为个体化治疗策略制定提供了循证依据；强调了在TAE/CSP过程中同时处理感染相关风险因素(如胰瘘/胆瘘)的重要性，以防止原部位或新部位的再发出血。

尽管存在回顾性研究的固有局限性，如选择偏倚和数据不完整性，但这项多中心大样本研究为优化PPH临床决策提供了坚实基础，为未来前瞻性研究指明了方向。对于DSA检查发现串珠状血管、湍流增加或血管壁钝化等变化的患者，应根据患者整体临床状况决定是否进行预防性栓塞或直接手术探查，这一临床路径的明确将对改善患者预后产生深远影响。