印度尼西亚东部地区初级卫生保健利用的社会经济差异：基于国家健康保险政策背景下的实证分析

本研究针对印度尼西亚东部地区发展滞后、医疗资源不均等问题，聚焦初级卫生保健（PHC）利用的社会经济差异。研究人员通过分析2018年印尼基础健康调查数据（n=57,827），采用二元逻辑回归模型，发现社会经济地位越低的人群PHC利用率反而越高（最富裕群体利用率仅为最贫穷群体的0.808倍），证实国家健康保险（NHI）与贡献援助受益人（CAR）政策有效消除了贫困群体的经济障碍。该研究为优化医疗资源分配和政策制定提供了重要实证依据。

　　

在印度尼西亚这个千岛之国，东部地区始终面临着与发展中地区不相称的医疗资源分配难题。这片由东努沙登加拉、马鲁古、北马鲁古、西巴布亚和巴布亚五省组成的广袤区域，不仅地理条件复杂，更在医疗卫生领域呈现出显著的地区不平衡。初级卫生保健（Primary Healthcare, PHC）作为医疗体系的基石，本是民众接触医疗卫生服务的第一道门户，承担着促进全民健康、实现社会公平的重要使命。然而现实情况是，这里的PHC服务正遭遇多重挑战：医疗机构物理条件堪忧、专业医师短缺、运营时间有限，再加上文化认知差异、交通不便和经济负担等交织因素，共同构筑起一道无形的就医屏障。

尤其令人担忧的是，社会经济地位（Socioeconomic Status）的差异是否进一步加剧了医疗资源获取的不平等？这个问题在全球范围内都备受关注。大量研究表明，贫困人群往往面临更沉重的健康负担，却拥有更少的医疗资源。而印尼政府为破解这一难题实施的国家健康保险（National Health Insurance, NHI）制度，特别是针对贫困和近贫群体的贡献援助受益人（Contribution Assistance for Recipients, CAR）计划，是否真正奏效？这些政策在偏远落后的东部地区又产生了怎样的实际效果？为了解答这些疑问，由Ratna Dwi Wulandari、Agung Dwi Laksono等学者组成的研究团队开展了一项大规模实证研究，成果发表于《Clinical Epidemiology and Global Health》。

研究团队采用了2018年印尼基础健康调查（Indonesian Basic Health Survey）的大规模横断面数据，通过对57,827名15岁及以上东部居民的加权样本分析，运用分层多阶段随机抽样确保数据代表性。关键技术方法包括：利用财富指数（Wealth Index）量化社会经济地位并分为五个等级；通过二元逻辑回归（Binary Logistic Regression）建立多变量模型；采用卡方检验进行组间比较；应用ArcGIS 10.3进行地理空间可视化分析；同时控制地区、居住类型、年龄、性别、婚姻状况、教育水平、工作类型、医疗保险和就医时间等9个协变量。

研究结果呈现出一系列值得深思的发现：

社会经济差异显著存在

数据分析揭示出清晰的社会经济梯度：较贫困群体（Poorer）利用PHC的可能性是最贫困群体（Poorest）的0.910倍（95%CI 0.904-0.916）；中等收入群体为0.877倍（0.871-0.883）；较富裕群体（Richer）为0.821倍（0.815-0.828）；最富裕群体（Richest）甚至降至0.808倍（0.801-0.815）。这一反向梯度关系挑战了传统认知，暗示经济因素并非阻碍贫困群体就医的主要障碍。

地区差异影响显著

不同省份间存在明显差异：东努沙登加拉居民利用PHC的可能性是巴布亚省的1.729倍（1.718-1.741），而马鲁古和北马鲁古居民的可能性分别只有巴布亚省的0.759倍（0.751-0.767）和0.798倍（0.789-0.807）。西巴布亚省则显示为1.276倍（1.262-1.289）。这种地理分布差异反映了区域间医疗资源分配的不均衡性。

城乡差距依然突出

城市居民利用PHC的可能性仅为农村居民的0.540倍（0.536-0.544），这一反差可能与城市居民拥有更多替代性医疗选择（如直接前往医院）有关，同时也暗示农村地区对PHC的依赖性更强。

人口学特征影响显著

男性利用PHC的可能性仅为女性的0.707倍（0.703-0.711）；年龄每增加一岁，利用可能性提高1.019倍（1.019-1.019）；教育程度与PHC利用呈正相关，小学、中学和高等教育群体利用可能性分别是无教育群体的1.268倍（1.258-1.278）、1.133倍（1.122-1.144）和1.141倍（1.125-1.158）。

医疗保险的关键作用

政府运营医疗保险参保者利用PHC的可能性是无保险者的2.044倍（2.031-2.057），而私人保险和公私混合保险参保者的利用可能性反而降低（0.255倍和0.857倍）。这一结果突显了公共医疗保险在促进医疗可及性方面的主导作用。

时间成本的影响

前往PHC机构耗时≤10分钟的居民利用可能性是超过10分钟者的1.014倍（1.008-1.019），虽然效应值较小，但仍证实了可及性对医疗利用的积极影响。

研究结论与讨论部分指出，印尼东部地区存在的PHC利用社会经济差异呈现与常规预期相反的模式，这实际上反映了NHI-CAR政策组合在消除经济障碍方面的成功。对于贫困人群而言，经济因素已不再是获取初级医疗服务的主要障碍，这一现象证明了社会健康保险政策对低收入群体的有效保护。然而，这种"反向差异"也暗示了富裕群体可能因对PHC服务质量的不满而转向更高级别的医疗机构，揭示了医疗体系内部的多层次问题。

该研究的重大意义在于首次系统验证了印尼东部地区PHC利用的社会经济梯度特征，为评估国家健康保险政策效果提供了实证基础。研究发现强调，单纯消除经济障碍并不足以实现真正的医疗公平，需要同时关注服务质量提升、地理可及性改善和社会文化因素消除。未来政策制定应重点关注：加强偏远地区医疗资源投入、缩短居民就医时间成本、提升PHC服务质量以增强各阶层人群的信任度，以及完善针对非贫困群体的医疗保险激励措施。

这项研究不仅对印尼本土医疗卫生政策具有指导意义，也为其他发展中国家解决医疗资源分配不均问题提供了可借鉴的模式。通过证明定向经济援助政策能够有效消除贫困人群的就医经济障碍，研究为全球范围内实现全民健康覆盖（Universal Health Coverage）目标提供了重要参考案例。