综述：免疫治疗相关肺毒性的综合影像学评述

本综述系统阐述了免疫检查点抑制剂（ICIs）相关肺毒性（CIP）的影像学特征与临床管理策略。文章重点分析了CT影像在鉴别诊断（如机化性肺炎/NSIP/DAD模式）中的核心价值，强调了多学科协作下结合生物标志物（如IL-6、KL-6）和新兴技术（人工智能/定量影像）对实现早期识别与个体化治疗的重要性。

　　

免疫治疗相关肺毒性的综合影像学评述

免疫检查点抑制剂（ICIs）的出现彻底改变了现代肿瘤治疗格局，尤其在非小细胞肺癌（NSCLC）和黑色素瘤等晚期恶性肿瘤治疗中展现出前所未有的生存获益。通过阻断PD-1/PD-L1和CTLA-4等免疫抑制通路，ICIs能增强T细胞活性，诱导持久抗肿瘤反应。然而，这种治疗突破也带来了独特的挑战——高达60%的患者会出现免疫相关不良事件（irAEs），其中免疫检查点抑制剂相关性肺炎（CIP）因其隐匿起病、诊断复杂性及潜在致命性而备受关注。

免疫治疗与肺毒性机制

免疫检查点通过调控T细胞活化不同阶段维持免疫耐受。CTLA-4在T细胞启动阶段通过竞争性结合抗原呈递细胞上的B7分子发挥作用，而PD-1则在效应阶段通过结合肿瘤细胞表达的PD-L1/PD-L2调节免疫应答。阻断这些通路在增强抗肿瘤免疫的同时，也可能打破自身免疫平衡，导致多器官炎症反应。肺组织因富含血管内皮和肺泡上皮，成为irAEs的常见靶器官。目前研究发现，CIP的发生可能与既往肺部疾病、联合放疗/化疗、特定肿瘤类型（如NSCLC患者发生率更高）等因素相关。

影像学表现与诊断挑战

计算机断层扫描（CT）是诊断CIP的核心影像学手段，主要呈现三种特征性模式：

1. 1.

   机化性肺炎（OP）模式：表现为周边分布为主的实变影伴支气管充气征

2. 2.

   非特异性间质性肺炎（NSIP）模式：特征为双下肺网格样阴影伴牵拉性支气管扩张

3. 3.

   弥漫性肺泡损伤（DAD）模式：可见弥漫性磨玻璃影伴小叶间隔增厚

诊断难点在于这些影像学表现与感染、肿瘤进展、放射性肺损伤等存在显著重叠。临床实践中需结合治疗时间线（多发生于治疗开始后2-3个月）、症状演变（从无症状到快速进展的呼吸衰竭）及实验室检查（血清IL-6、KL-6升高）进行综合判断。新兴影像技术如¹⁸F-FDG PET/CT可通过代谢特征区分炎症与肿瘤活动，功能MRI技术则提供无辐射的炎症评估方案。

多学科管理策略

CIP管理遵循分级治疗原则：

• •

  1级（无症状）：暂缓ICIs治疗，密切观察

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  2级（轻微症状）：启动口服糖皮质激素（泼尼松0.5-1 mg/kg/天）

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  3-4级（中重度）：静脉注射甲基泼尼松龙（1-2 mg/kg/天），难治性病例可考虑英夫利西单抗等生物制剂

值得注意的是，CHECKMATE-227等研究意外发现发生CIP的患者总体生存期反而延长，提示肺炎发生可能反映机体强烈的抗肿瘤免疫应答。这为临床决策带来新的考量——如何在控制毒性的同时最大限度保留免疫治疗效果。

未来方向与生物标志物

当前研究重点聚焦于预测与个性化管理策略：

1. 1.

   预测性生物标志物：血清IL-6、CRP、LDH等炎症指标与irAEs活动相关；外周淋巴细胞动态变化可能预示免疫相关事件发生

2. 2.

   人工智能与影像组学：基于深度学习的定量影像分析可提取人眼无法识别的影像特征，实现早期风险分层

3. 3.

   多组学整合：将基因组学（如HLA分型）、转录组学与影像特征结合，构建精准预测模型

结论

免疫检查点抑制剂相关性肺炎是肿瘤免疫时代的重要临床挑战。高分辨率CT在诊断、鉴别和监测中发挥不可替代的作用，准确识别OP、NSIP、DAD等影像模式是实现及时干预的关键。未来通过整合多模态影像、液体活检和人工智能技术，有望建立更精确的风险预测体系和个体化治疗路径，最终实现疗效最大化和毒性最小化的治疗目标。