综述：影响高收入国家医疗系统中抗菌药物使用与治理的潜在系统因素：一项范围综述

本综述首次系统梳理了系统方法在抗菌药物管理（AMS）中的应用及其在组织微观（临床一线）、中观（管理）和宏观（领导层）层面的影响。文章强调当前研究多聚焦于一线，而中高层系统因素探索不足，呼吁未来需跨层级整合以优化AMS策略，遏制抗菌药物耐药性（AMR）蔓延。

　　

摘要

抗菌药物不合理使用加速了抗菌药物耐药性（AMR）的蔓延，造成抗菌药物管理（AMS）与感染及时治疗间的矛盾。尽管全球呼吁行动，指南与实践间的差距持续存在，主要源于塑造临床工作的系统因素。本综述探讨系统方法如何应用于抗菌药物使用与治理的研究中。

背景

感染早期治疗对预防败血症等严重后果至关重要，但不合理抗菌药物使用导致患者承受可避免的危害（如艰难梭菌感染），并加剧AMR。全球卫生权威呼吁立即行动，AMS项目应运而生，但临床决策常面临不确定性，难以平衡减少抗菌药物暴露与早期感染治疗的需求。数十年研究与干预后，指南不符的处方行为依然普遍，如无症状菌尿的过度治疗、社区获得性肺炎的过长疗程、以及广谱抗生素（BSA）的滥用。临床工作与系统因素（如效率压力、供需错配、技术缺陷）间的“想象工作（WAI）与实际工作（WAD）”差距，凸显了系统方法的重要性——它关注工具、技术、人员、任务与社会组织因素的动态交互，揭示人类适应性如何维护患者安全。

方法

本范围综述遵循PRISMA-ScR指南，检索EMBASE、MEDLINE和CINAHL（截至2024年11月），并于2025年2月补充灰色文献，2025年7月更新检索。纳入标准为高收入国家（美、英、欧盟、澳、新、加、挪威）医疗环境中明确使用系统方法的实证研究、综述、协议、学位论文及改进项目。三名研究者提取数据，聚焦研究特征、系统方法应用及组织层面影响。预注册于OSF平台。

结果

最终纳入25篇文章，其中7篇聚焦急症护理，18篇采用访谈法。涉及参与者的研究（n=18）中，12篇仅包含一线人员，4篇涵盖多层级但侧重一线，2篇专注管理层面。系统方法的影响体现于三个组织层级：微观（患者护理）、中观（管理）、宏观（领导力）。

• •

  微观层面：研究最多，揭示标准操作程序的实用性、工作适应与互依性、情境因素、沟通与信任、技术角色、教育必要性等主题。例如，指南可能削弱临床自主性；反馈机制促进实践调整；护士常非正式承担管理角色；远程医疗可补充但需结合组织干预。

• •

  中观层面：探索不足，但识别出指标与数据报告、项目协调、“实施者”角色、视角代表性等挑战。例如，多部门协作比单一药房部门更有效；系统障碍影响数据提交至基准组。

• •

  宏观层面：研究稀缺，涉及语言定义、外部影响、组织结构与报告。领导力概念模糊，当前治理结构常与AMS目标冲突；AMS团队隶属感染科可能限制其被视为全院安全优先事项。

讨论

本综述首次映射系统方法对AMR在组织各层级的影响，揭示研究集中于微观层面，而中高层系统因素探索缺失——这忽视了改善AMS的关键机会。中层管理者桥接战略与执行，其系统因素未明；高层因素多被模糊提及而非深入探讨。系统方法与行为科学需协同，而非对立，以精准诊断驱动行为的系统机制。未来应重新定义AMS领导力，开发更全面的测量策略（超越结局指标，涵盖可靠性、风险预见与组织学习），并研究非正式变通措施的价值认知。局限包括检索策略可能遗漏隐含系统方法的文献，以及地理聚焦可能限制结论普适性。

资助

本研究由INEOS Oxbridge抗菌药物耐药性计划支持（项目号E4R00010）。