分子与免疫特征对伴或不伴并发子宫内膜样癌的非典型增生子宫内膜活检的影响研究

本研究针对术前诊断为非典型子宫内膜增生（AEH/EIN）的患者存在并发隐匿性子宫内膜癌（EC）的风险问题，通过全外显子组和全转录组测序结合免疫细胞反卷积分析，发现AEH/EIN活检样本在分子改变（如PTEN、MSI-H、CTNNB1）和免疫微环境（如调节性T细胞、CD8+ T细胞浸润）方面存在显著差异，为个体化风险分层和治疗策略提供了重要依据。

　　

子宫内膜癌（EC）是美国最常见的妇科恶性肿瘤，2025年预计新增约6.9万例病例并导致1.4万例死亡。其发病率和死亡率在过去二十年中持续上升，部分归因于肥胖率的增加。子宫内膜样腺癌是最常见的组织学亚型，其从前驱病变——非典型子宫内膜增生（AEH）或子宫内膜上皮内瘤变（EIN）发展而来的 pathogenesis（发病机制）已得到明确证实。

尽管AEH/EIN的明确治疗方式是全子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术，但对于希望保留生育功能或不适合手术的患者，孕激素治疗是常用的替代方案。这些癌前病变的管理面临多重挑战：多种分类系统的使用、病理学家间诊断可重复性差、以及年轻患者群体中疾病负担增加且可能希望保留生育功能。考虑到并发隐匿性癌的风险从低至10%到高达60%，早期识别和精细分层这些癌前病变可能实现更及时和个性化的管理。

随着EC治疗领域不断演进并纳入分子和免疫特征，将这些范式扩展到癌前病变是否能进一步改善个体化风险分层和治疗尚不清楚。鉴于使用传统临床病理技术预测AEH/EIN患者并发癌的困难，本研究旨在比较术前AEH/EIN标本在子宫切除术后有无并发癌诊断情况下的分子和免疫特征。

研究人员开展了一项单中心回顾性研究，查询了2001年至2021年间术前诊断为AEH/EIN且同时拥有术前诊断（子宫内膜Pipelle活检或子宫内膜刮取物）和子宫切除术福尔马林固定石蜡包埋（FFPE）组织标本的患者。共纳入34例患者，其中19例（55.9%）最终诊断为AEH/EIN，15例（44.1%）最终诊断为EC。对44份病理标本（65%）成功进行了全面分析，主要技术方法包括：全外显子组测序（WES）使用Agilent SureSelect XT assay进行靶向富集和Illumina测序平台分析基因组变异（包括MSI状态和TMB计算）；全转录组测序（WTS）使用Illumina NovaSeq 6000平台进行，平均测序深度6000万读长，并通过Salmon流程生成TPM值；免疫细胞反卷积使用quanTIseq算法从RNA测序数据估算肿瘤微环境中免疫细胞相对丰度；此外还计算了T细胞炎症评分（TIS）、MAPK通路活性评分（MPAS）和干扰素评分（IFN）等免疫特征。

3.1. 临床特征

研究队列以黑人为主（55.9%），中位年龄58岁，中位BMI 40.5 kg/m²，绝大多数患者（82.3%）属于肥胖。EC队列中更多使用子宫内膜Pipelle活检（73.3% vs 26.3%），而AEH/EIN队列更多使用子宫内膜刮取术（73.7%）。从诊断到子宫切除术的中位时间约为9周。所有EC患者均被诊断为子宫内膜样腺癌，大多数为FIGO 1级、无淋巴血管间隙浸润（LVSI）、IA期疾病。

3.2. 分子图谱

成功分析了44份样本（64.7%）。AEH/EIN队列中最常见的突变是PTEN（57.7%）、KRAS（38.5%）、FGFR3（11.5%）和SOX10（11.5%）。EC队列中最常见的改变包括PTEN（83.3%）、MSI-H（22.2%）、PIK3R1（22.2%）、CTNNB1（16.7%）、KRAS（11.1%）、FGFR3（11.1%）、SOX10（11.1%）和CTNNA1（11.1%）。整个AEH/EIN队列中没有MSI-H、CTNNB1或CTNNA1改变，也没有POLE或TP53突变。EC队列中TMB-H（肿瘤突变负荷高）的比例更高（18.8% vs 4.2%）。比较仅术前标本（AH-B vs EC-B）时，PPP2R1A和SMAD2突变是AH-B队列独有的，而ARID2、FAT1、MSI-H、SOS1和CTNNA1改变仅出现在EC-B队列中。

3.3. 免疫景观

分析了十种免疫检查点（IC）基因的表达：CD80、CD86、CD274（PD-L1）、CTLA4、HAVCR2/TIM3、IFNG、IDO1、LAG3、PDCD1（PD-1）和PDCD1LG2（PD-L2）。在所有样本中，AEH/EIN和EC队列之间没有显著差异。但当仅比较术前标本（AH-B vs EC-B）时，EC-B肿瘤中IFNG（17.85倍）、CTLA4（12.67倍）和HAVCR2/TIM3（2.59倍）的中位基因表达有增加趋势（p < 0.05），其他IC基因的表达数值上也更高。使用quanTIseq反卷积RNA测序数据估计了十种不同免疫细胞类型的分数。EC-B肿瘤中中性粒细胞（+11.75%）、调节性T细胞（+2.42%）和CD8⁺ T细胞（+2.39%）的浸润分数有升高趋势（p < 0.05），NK细胞（+2.00%）和M1巨噬细胞（+1.70%）的绝对比例也更高，而M2巨噬细胞的比例数值上更低（-3.90%）。使用T细胞炎症评分（TIS）、MAPK通路活性评分（MPAS）和干扰素评分（IFN）比较免疫特征时，队列间差异未达到统计学显著性，且所有IFN评分在所有标本类型中均为阴性。

本研究揭示了术前AEH/EIN活检标本根据是否并发EC而表现出不同的分子和免疫特征。研究发现，与恶性肿瘤相邻的癌前病变表现出更多基因组改变和更高的免疫原性。MSI-H和CTNNB1改变是EC队列独有的，这一发现具有重要意义，因为很少有数据表明这些基因组变化会在没有并发恶性转化的孤立癌前病变中发生。识别错配修复缺陷（MSI-H）肿瘤具有特别的临床意义，因为它们与林奇综合征（Lynch syndrome）密切相关且对孕激素治疗 observed resistance（观察到的耐药性）。CTNNB1突变在低级别、早期EC中更常见于年轻女性，并且与较高的癌症复发风险密切相关。PTEN和KRAS突变是所有标本中最常见的两种改变，与子宫内膜样EC的早期肿瘤发生有关。

对肿瘤免疫微环境的分析表明，并发癌的AEH/EIN病变仍表现出整体促炎性的肿瘤微环境（TME）。EC-B标本中所有十种免疫调节基因的绝对表达更高，调节性T细胞的更高浸润可能反映了不适当的免疫检查点激活和积极的免疫编辑以促进肿瘤进展。同时，这些相同的活检标本中各种抑瘤性髓系（中性粒细胞和M1巨噬细胞）和淋巴系（CD8⁺ T细胞和NK细胞）免疫细胞的浸润比例也更高。

研究的局限性包括样本量小、测序数据不完整和回顾性设计。使用存档标本可能导致NGS成功率较低，限制了样本量，因此无法进行可靠的统计比较，结论主要是描述性的。肿瘤异质性也可能影响结果，因为未对每个标本内的多个组织位点进行分析。

总之，该研究阐述了伴有和不伴有并发EC诊断的术前AEH/EIN标本在分子和免疫方面的差异。对这些差异的进一步表征可能会带来预测能力的进步，以识别最适合保留生育治疗与手术管理的患者，并确定他们应该由普通妇科医生还是妇科肿瘤医生管理。随着更多AEH/EIN病变的测序数据可用，未来可能会识别出可操作的分子生物标志物来指导治疗，将分子和免疫特征与标准临床病理学研究相结合具有改善诊断精确性和患者结局的潜力。