全向极标测引导靶向消融实现三尖瓣峡部双向阻滞：一项前瞻性临床研究

本研究针对三尖瓣峡部（CTI）依赖型心房扑动（AFL）消融中传统解剖线性消融策略存在效率低、并发症风险高的问题，创新性采用全向极标测（Omnipolar Mapping）技术识别心房激动聚焦点（AAFS）作为关键靶点。结果表明，88%的患者可通过AAFS引导的靶向消融实现CTI双向阻滞，无需连续线性消融，显著减少射频应用次数（P<0.001）和操作时间，为个性化消融策略提供新范式。

　　

心房扑动（AFL）是临床上常见的心律失常，其中三尖瓣峡部（Cavo-Tricuspid Isthmus, CTI）依赖型AFL占主导地位。目前，经导管射频消融（Radiofrequency Ablation, RFA）创建CTI双向阻滞线是根治CTI依赖型AFL的金标准术式。然而，传统解剖线性消融策略存在明显局限性：由于CTI区域存在复杂的肌束结构变异（如梳状肌突出、欧氏嵴或下腔静脉窦袋），部分患者难以实现持久性双向阻滞，且需施加大量射频能量，不仅延长手术时间，还增加心脏穿孔、房室传导损伤等风险。近年来，虽有研究提示靶向消融关键传导间隙可能替代连续线性消融，但如何精准定位这些关键靶点仍是临床实践中的难点。

在此背景下，全向极标测（Omnipolar Mapping）技术应运而生。该技术通过电极簇（Clique）采集多向双极和单极电信号，利用均匀传播电场的数学原理计算局部电激动向量，克服传统双极标测受波阵面角度影响的缺陷，可直观显示心肌激动传导路径。日本静冈济生会综合医院心律失常科的Hideyuki Hasebe和Yoshitaka Furuyashiki医生团队开展了一项前瞻性研究，旨在评估全向极标测引导的靶向消融策略在CTI阻滞中的 efficacy ，研究成果发表于《Heart Rhythm O2》。

研究人员前瞻性纳入2021年7月至2024年4月间接受初次CTI阻滞术的50例患者，包括临床确诊或电生理检查诱发的CTI依赖型AFL。核心方法包括：1）使用高密度网格标测导管（Advisor HD Grid）和Ensite Velocity三维标测系统构建CTI区域全向极标测图；2）标测分别在持续AFL或冠状窦（Coronary Sinus, CS）程序起搏（S1驱动 train 600 ms + S2早搏刺激）下进行，重点分析S1和S2映射中的心房激动聚焦点（Atrial Activation Focusing Site, AAFS），定义为电激动向心性汇聚再离心性扩散的位点；3）优先对AAFS实施射频消融（35 W，30秒），无效则 remapping 并追加消融，与传统解剖线性消融策略对比。

研究结果

患者特征

50例患者平均年龄69±11岁，女性占28%。30%为阵发性常见AFL，30%为持续性常见AFL，40%为心房颤动消术中诱发的AFL。

全向极标测图中的AAFS识别

在38例持续AFL患者中，87%（33/38）识别出AAFS；12例CS程序起搏患者中，S1映射均未发现AAFS，但92%（11/12）在S2映射中识别出AAFS，且S2刺激下AAFS的局部电位延迟显著长于S1（72 ms vs. 40 ms, P<0.001）。总体88%（44/50）患者成功识别AAFS，其中82%位点存在碎裂电位，14%为双电位。

消融结果

在AAFS识别组中，55%（24/44）患者仅需1–2次RFA即完成CTI阻滞；其余20例需 remapping 后对新AAFS追加消融，最终均成功阻滞。AAFS引导组的总RFA次数（4次）和持续时间（120秒）显著低于解剖消融组（10.5次、420秒, P<0.001）。

既往存在的传导阻滞

阻滞完成后激动标测显示，所有AAFS组患者均存在既往传导阻滞区，其中75%表现为双电位，84%为碎裂电位，局部双极电压振幅显著低于AAFS位点（0.9 mV vs. 1.8 mV, P<0.001），仅9%伴有肉眼可见瘢痕。

消融预后

平均随访25±9个月，无AFL复发，10%患者出现房颤动（AF），其中80%接受AF消融术，且无一例CTI阻滞线恢复传导。

结论与讨论

本研究首次系统验证了全向极标测技术在CTI阻滞中的临床应用价值。AAFS实质上是既往传导阻滞区之间的传导缝隙，其识别使得88%患者避免不必要的连续线性消融，显著提升手术效率和安全性。S2映射对AAFS的凸显效应可能与早搏刺激加剧传导不均质性和减速有关，为术中标测策略提供重要参考。

与传统双极标测相比，全向极技术无需参考时间、抗 cycle length 波动干扰，能直接可视化波阵面传导，尤其适用于复杂解剖区域。结果中AAFS常伴碎裂或双电位，提示慢传导特性，与Vallès等提出的慢传导区靶向消融理念吻合，但本研究进一步通过激动向量分析赋予其空间定位意义。

临床意义上，该策略尤其适用于长峡部、凹陷形态或 pouch 样变异的高危患者，通过避免在心肌稀疏区施能降低穿孔风险。未来需扩大样本量并结合影像学验证AAFS与解剖结构的关联。综上，全向极标测引导的靶向消融有望成为CTI阻滞的个性化新标准，重塑AFL消融策略范式。