全极标测引导下靶向消融实现腔静脉-三尖瓣峡部双向阻滞：一项前瞻性临床研究

本研究针对传统解剖学法消融腔静脉-三尖瓣峡部（CTI）存在操作复杂、并发症风险高等问题，创新性采用全极标测（omnipolar mapping）技术识别心房激动聚焦位点（AAFS），通过靶向消融实现CTI双向阻滞。研究证实该技术可精准定位关键传导通路，显著减少射频消融（RFA）次数和操作时间，为CTI依赖性房扑（AFL）治疗提供更安全高效的新策略。

　　

在心律失常治疗领域，腔静脉-三尖瓣峡部（cavo-tricuspid isthmus, CTI）依赖性心房扑动（atrial flutter, AFL）的导管消融治疗始终面临着一个关键挑战：传统解剖学法需要在CTI区域创建连续线性消融线，但该区域存在复杂的解剖变异（如梳状肌突出、欧式嵴隆起、下欧式 pouch等），可能导致消融困难、手术时间延长甚至心脏穿孔风险。更值得注意的是，既往研究表明CTI区域可能天然存在传导阻滞区，若能精准识别其中的传导间隙（gap），即可通过靶向消融替代连续线性消融，大幅提升手术效率和安全性。

为验证这一理念，日本静冈济生会综合医院心律失常科的Hideyuki Hasebe和Yoshitaka Furuyashiki医生团队开展了一项前瞻性临床研究，成果发表于《Heart Rhythm O2》。该研究创新性地采用全极标测（omnipolar mapping）技术——一种通过电极簇（clique）生成多向双极和单极电图的先进电生理标测技术，能够可视化激动传导向量并克服传统标测中波前角度的影响——来识别CTI中的关键传导位点，即心房激动聚焦位点（atrial activation focusing site, AAFS）。AAFS被定义为心房电激动向心性汇聚并离心性扩散的核心区域，理论上对应着传导间隙所在。

研究纳入了2021年7月至2024年4月期间接受首次CTI阻滞术的50例患者，包括阵发性或持续性CTI依赖性AFL，或在房颤消融术中诱发出AFL的病例。关键技术方法包括：1）使用高密度网格标测导管（Advisor HD Grid）和Ensite Velocity三维标测系统构建CTI区域的全极标测图；2）标测分别在持续AFL发作时或冠状窦（coronary sinus, CS）程序性刺激（S1基础起搏+S2早搏刺激）下进行；3）优先在AAFS处实施35W的射频消融（radiofrequency application, RFA）；4）以双向阻滞为终点，比较靶向消融与传统解剖法的效果差异。

研究结果揭示了一系列重要发现：

患者特征

入选患者平均年龄69±11岁，女性占28%。30%为阵发性典型AFL，30%为持续性典型AFL，40%为房颤消融术中诱发的AFL。

心房激动聚焦位点在全极标测图中的识别

在38例于AFL发作时标测的患者中，87%（33/38）识别出AAFS；在12例于CS起搏下标测的患者中，S1基础起搏图未识别出AAFS，但92%（11/12）在S2早搏刺激图中成功识别。S2刺激下AAFS处的局部电图延迟显著延长（40 ms vs. 72 ms, P<0.001），提示早搏刺激可凸显关键传导延缓区。总体88%（44/50）的患者成功识别出AAFS，其中82%的位点存在碎裂电位，14%为双电位。

消融结果

在识别出AAFS的44例患者中，55%（24/44）仅通过1-2次靶向RFA即完成CTI阻滞；其余20例需重新标测后对新增AAFS补点消融，且新增位点所需消融次数更少（2次 vs. 1次, P=0.03）。而未识别出AAFS的6例患者接受传统解剖法消融，需10.5次RFA才能实现阻滞。靶向消融组的总RFA次数（4次）和总时长（120秒）均显著低于解剖法组（10.5次、420秒, P<0.001）。

既往存在的传导阻滞

阻滞完成后的标测图显示，所有靶向消融患者均存在既往传导阻滞区，其中75%表现为双电位，84%为碎裂电位，93%具备二者之一。这些区域的电压振幅显著低于AAFS（0.9 mV vs. 1.8 mV, P<0.001），仅9%伴有明显瘢痕，提示多数阻滞源于肌束的非均匀性结构而非肉眼可见的解剖异常。

消融预后

平均随访25±9个月，无AFL复发，10%患者出现房颤，但CTI阻滞线无一例重新传导。

讨论部分指出，全极标测技术通过可视化激动向量，能精准定位AAFS，其本质是既往传导阻滞区之间的传导间隙。该技术不仅证实了CTI区域普遍存在功能性阻滞（88%），而且通过靶向消融极大提升了手术效率。与传统依赖电压或缓慢传导区定位的方法相比，AAFS指导的消融更具生理学针对性，尤其适用于长峡部、凹陷形态或pouch样结构等复杂解剖变异患者，能有效避免无效消融带来的疼痛、心脏穿孔及房室传导损伤风险。

结论，全极标测系统可通过可视化AAFS实现CTI阻滞的关键位点识别，AAFS指导的靶向消融策略高效、安全，有望成为CTI依赖性房扑消治的新标准。未来需进一步探索AAFS与解剖结构的关联性，并扩大样本验证其普适性。