全极标测引导靶向消融实现腔静脉三尖瓣峡部阻滞的效用与机制研究

本研究针对传统解剖学法实现腔静脉三尖瓣峡部(CTI)线性阻滞存在操作复杂、并发症风险高等问题，通过全极标测(omnipolar mapping)技术识别心房激动聚焦位点(AAFS)，开展靶向消融研究。结果表明88%患者可通过AAFS靶向消融实现CTI阻滞，显著减少射频能量应用，为CTI依赖性房扑(AFL)的精准治疗提供新策略。

　　

在心律失常治疗领域，腔静脉三尖瓣峡部(CTI)依赖性心房扑动(AFL)的导管消融治疗始终面临着一个关键挑战：如何高效、安全地实现持续性双向传导阻滞。传统解剖学法虽被广泛采用，但需要在CTI区域创建连续线性消融线，从心室侧延伸至下腔静脉(IVC)。这种"一刀切"的方法不仅操作复杂、耗时较长，更因CTI区域存在显著的解剖变异——如突出的梳状肌、欧式嵴(Eustachian ridge)以及下欧式袋(sub-Eustachian pouch)——而在部分患者中难以实现持久性阻滞，甚至可能增加心脏穿孔、损伤正常房室结传导通路等风险。

正是在这样的临床背景下，一项发表于《Heart Rhythm O2》的研究为我们带来了新的解决方案。来自日本静冈济生会综合医院心律失常科的Hideyuki Hasebe和Yoshitaka Furuyashiki医生团队，探索了一种名为全极标测(omnipolar mapping)的新兴技术。该技术能通过电极簇(clique)生成多向双极和单极电图，其核心优势在于能计算出每个位点360度方向上的电信号，从而不受波阵面与标测导管角度的影响，直观地可视化心脏内的激动传导向量。研究者们假设，利用这种技术可以精准定位CTI内的关键传导位点，进而实现从"线性消融"到"靶向消融"的范式转变。

为了验证这一设想，研究人员开展了一项前瞻性研究。他们在2021年7月至2024年4月期间，纳入了50例因临床确诊的CTI依赖性AFL或在心房颤动消融术中诱发出AFL而接受首次CTI阻滞治疗的患者。研究采用的关键技术方法包括：使用高密度网格标测导管(Advisor HD Grid)和Ensite Velocity三维标测系统进行全极标测；根据患者心律情况，分别在持续性AFL发作时或通过冠状窦(CS)进行程序性刺激（基础刺激S1和额外刺激S2）时创建标测图；重点识别心房激动聚焦位点(AAFS)，即心房电激动向心性汇聚并随后离心性扩散的位点；使用接触力感应灌注消融导管(Tacti-flex)在AAFS进行靶向射频消融(RFA)，功率设置为35W；最后通过常规方法验证双向阻滞是否实现。

患者特征

研究共纳入50例患者，平均年龄69±11岁，女性占28%。其中15例(30%)为阵发性典型AFL，15例(30%)为持续性典型AFL，另外20例(40%)是在房颤消融术中通过CS快速起搏诱发出AFL。

全极标测图中心房激动聚焦位点的识别

在38例于持续性AFL期间进行标测的患者中，有33例(87%)识别出了AAFS。在12例因无法诱发AFL而于CS程序性起搏下进行标测的患者中，S1标测图（基础刺激后）均未识别出AAFS，但S2标测图（额外刺激后）在11例(92%)患者中成功识别出了AAFS。S2刺激时从起搏信号到AAFS局部电图的间隔时间显著长于S1时(40[36-42]ms vs. 72[68-80]ms)。总体而言，在88%的患者(44/50)中成功识别出了AAFS。

消融结果

在识别出AAFS的44例患者中，有24例(55%)仅通过1-2次靶向消融就完成了CTI阻滞线。其余20例患者通过平均3.5次初始消融未能完成阻滞，但经过重新标测（9例在AFL下，11例在CS持续起搏下）并识别出新AAFS后，通过额外消融均成功实现阻滞。针对新AAFS的消融次数显著少于初始AAFS。而在6例未识别出AAFS的患者中，通过传统解剖学法平均需要10.5次消融才能实现阻滞。AAFS引导组的消融总次数和总时长均显著少于解剖学法组。

预先存在的传导阻滞

阻滞完成后创建的激动图显示，所有AAFS识别患者都存在预先存在的传导阻滞区域。在初始标测图中，75%的患者在此区域观察到双电位，84%观察到碎裂电位，93%观察到两者至少其一。电压标测显示，预先阻滞区域的双极电压振幅显著低于AAFS位点。

消融结局

平均随访25±9个月，无一例患者出现AFL复发。5例(10%)患者术后发生了房颤(AF)，其中4例接受了房颤消融术。在这4例患者中，均未观察到CTI阻滞线的重新连接。

讨论与意义

该研究的核心发现是，通过全极标测技术可视化激动传导向量，能够识别出CTI内的关键传导间隙（即AAFS），这些位点实际上位于预先存在的传导阻滞之间或阻滞与解剖屏障（如三尖瓣环或IVC）之间。高达88%的患者中存在这种预先阻滞，使得连续线性消融成为不必要。这一发现与解剖学研究相呼应——尸检研究表明CTI由被结缔组织分隔的心肌束组成，74%的心脏中存在不同程度的肌性结构缺陷，但临床上通过影像学能发现的明显形态异常（如 pouch）仅占约11%。全极标测技术能够揭示这些微观结构异常的功能性表现。

与传统双极标测相比，全极技术不依赖单独的参考时间，对周长变异和参考电图不稳定性更具鲁棒性。研究还发现，额外刺激(S2)可能通过增加传导的不均一性和减慢传导速度，有助于在程序性起搏模式下凸显出AAFS。

该研究的临床意义重大。AAFS引导的靶向消融策略能够避免在预先存在的传导阻滞区域施加不必要的射频能量，从而减少疼痛、降低心脏穿孔风险、避免损伤正常传导通路。对于存在长峡部、凹陷形态、 pouch样 recesses 等复杂解剖结构的患者，这种个性化方法尤其具有价值，有望提高CTI阻滞的效率和安全性。此外，通过在程序性起搏下使用S2标测，该策略即使对难以诱发持续性AFL的患者也同样适用。

当然，研究也存在一定局限性，如样本量较小、AAFS判定存在主观性、缺乏对CTI的详细解剖学评估等。未来研究可进一步探索AAFS与具体解剖结构之间的关联，并验证在不同心律（AFL与CS起搏）下标测出的AAFS是否一致。

总之，这项研究令人信服地表明，全极标测系统通过可视化心房激动聚焦位点，能够精准识别实现CTI阻滞的关键靶点。基于AAFS的靶向消融策略是一种高效、安全的替代方案，代表了CTI依赖性房扑治疗向精准医学迈进的重要一步。