智能短语干预显著提升老年髋部骨折患者预先护理计划(ACP)文档化率：一项单中心回顾性研究

本刊推荐：为解决老年髋部骨折患者预先护理计划(ACP)文档缺失问题，研究团队通过实施电子病历智能短语模板开展质量改进研究。结果显示ACP文档化率从23.1%提升至91.7%，术前完成率从15.1%增至90.2%，创伤团队主导率从20.7%升至92.3%。该创新方案显著优化了高风险人群的医疗决策支持体系。

　　

随着医学进步使人类寿命持续延长，全球正面临老龄化社会带来的新挑战。老年创伤患者数量显著增长，其中髋部和股骨骨折尤为常见。据统计，创伤已成为老年人群第五大死因，2016年65岁以上患者占重大创伤病例的36.7%，较2007年的25.1%大幅上升。预计到2050年，老年患者将占创伤患者总数的39%。这类患者往往伴有高血压（50%）、心脏病（30%）、糖尿病、脑血管疾病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病和痴呆等多种基础疾病，其生理功能衰退和共病状态使其在创伤后更易出现并发症和死亡风险增加。

在此脆弱人群中，早期开展预先护理计划(Advance Care Planning, ACP)讨论至关重要。ACP旨在通过提前沟通患者的治疗偏好、生命价值观和临终关怀意愿，确保医疗决策与患者真实意愿相符。然而现实情况令人担忧：仅6-18%的老年创伤患者存在预先指示文件，且经常出现临终关怀与患者偏好不一致的情况。研究显示，因创伤性跌倒入院的老年患者中，17%会在30天内因再次跌倒而重新入院。多重因素阻碍了ACP的有效实施，包括对引发患者焦虑的担忧、临床环境不适合敏感对话、医护人员缺乏相关培训和时间不足等。

为改善这一现状，内华达大学拉斯维加斯分校Kirk Kerkorian医学院的研究团队开展了一项创新性研究，通过电子病历系统嵌入智能短语模板来优化ACP文档记录。该研究发表于《Heliyon》，系统评估了智能短语干预对老年髋部/股骨骨折患者ACP文档化率的影响。

研究采用回顾性图表审查方法，数据来源于美国外科学会认证的一级创伤中心——南内华达大学医学中心。分析覆盖智能短语实施前（2022年1月1日-12月31日）和实施后（2023年2月1日-2024年1月31日）两个时期。通过EPIC电子病历系统手动检索包含"advance care"短语的临床记录，统计ACP文档存在率、记录时机（术前/术后）及完成服务的科室。纳入标准为60岁以上接受手术治疗的孤立性髋部/股骨骨折患者，排除多系统创伤、非手术治疗及记录不完整病例。智能短语模板被集成到原本用于心脏风险分层的术前评估文件中，包含居住状况、现有ACP文件、医疗决策代理人等核心问题，由具备决策能力的患者或其代理决策人回答。

3.1. 研究对象

研究纳入实施前组251例和实施后组276例手术患者。两组在平均年龄（78.91岁vs 79.92岁）、男性比例（36.7% vs 30.4%）、平地跌倒比例（96.0% vs 92.8%）及功能结局分布方面无显著差异，确保了队列可比性。

3.2. 干预前情况

实施智能短语前，仅58例（23.1%）患者有ACP文档记录，其中38例（15.1%）为术前完成。内科服务完成63.8%的文档记录，创伤服务仅占20.7%， palliative care（姑息治疗）服务占15.5%。

3.3. 干预后效果

实施智能短语后，253例（91.7%）患者有ACP文档记录，其中249例（90.2%）为术前完成。创伤服务主导的ACP文档从20.7%大幅提升至92.3%，内科服务参与度降至4.4%，急诊医学和姑息治疗服务合计占2.2%。

研究结论表明，智能短语的实施显著提高了ACP文档化率、术前完成率和创伤团队主导率。讨论部分强调，老年髋部骨折患者术后一年死亡率高达13.9-36%，智能短语通过标准化ACP讨论流程，使患者偏好可视化程度提升，为高风险人群提供了更精准的医疗决策支持。尽管存在未确保讨论深度、缺乏医护人员专项培训、可能存在服务间文档重复等局限性，但该创新方案为类似机构优化ACP实践提供了可复制模型。研究成果对改善老年创伤患者生活质量、尊重患者自主权和优化医疗资源分配具有重要临床意义。