基于CT测量的室间隔厚度预测TAVR术后永久性起搏器植入需求：一项多中心回顾性研究

本刊推荐：为解决TAVR术后传导障碍及永久性起搏器植入（PPI）风险预测难题，研究团队通过多中心回顾性研究，首次系统评估术前CT测量的肌性室间隔（IVS）厚度对PPI的预测价值。研究发现IVS厚度（特别是距膜部间隔10 mm处）是PPI的独立预测因子（HR: 0.73, p=0.023），联合传统预测因子可显著提升风险分层能力（AUC从0.78增至0.84），为术前精准评估和个体化手术策略制定提供了重要影像学依据。

　　

随着经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR）成为治疗重度主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis, AS）的重要方式，其术后并发症管理日益受到关注。其中，传导系统障碍导致永久性起搏器植入（Permanent Pacemaker Implantation, PPI）的需求是最常见的并发症之一，发生率可达20%-35%，不仅延长住院时间、增加医疗成本，还可能影响患者长期预后。虽然既往研究已识别出膜部间隔长度、术前传导异常等预测因子，但关于肌性室间隔（Interventricular Septum, IVS）厚度这一解剖学特征对PPI风险的预测价值仍不明确。TAVR术中人工瓣膜的植入可能压迫或牵拉位于左室流出道附近的希氏束和左束支，而IVS作为心脏传导系统的"保护层"，其厚度可能直接影响传导组织对机械创伤的耐受性。

为明确术前CT测量的IVS厚度对TAVR术后PPI的预测价值，来自意大利佛罗伦萨大学医院和法国亚眠大学医院的研究团队开展了一项多中心回顾性研究，成果发表于《International Journal of Cardiology》。研究纳入了2019年1月至2022年12月期间接受TAVR且无术前永久起搏器的338例患者，通过分析术前心脏CT在膜部间隔下方2 mm、5 mm和10 mm处测量的IVS厚度，采用多变量逻辑回归模型评估其与PPI的关联，并通过受试者工作特征（ROC）曲线分析评估预测模型的判别能力。

研究采用的核心技术方法包括：1）多中心回顾性队列设计（佛罗伦萨大学医院126例，亚眠大学医院212例）；2）心电图门控对比增强CT扫描（分别使用Siemens Somatom Definition FLASH和GE Revolution扫描仪），在收缩末期真实冠状面重建图像；3）标准化IVS厚度测量方法（垂直于心内膜边界，排除纤维成分）；4）多变量逻辑回归分析（纳入性别、BMI、血清肌酐、基础传导异常等协变量）；5）ROC曲线分析比较预测模型效能。

研究结果方面：患者基线特征显示，整个队列中位年龄81岁，女性占42.6%，20.1%的患者术后需要PPI（中位时间4天）。CT测量结果发现，需要PPI的患者在所有测量位点的IVS厚度均显著更薄：2 mm处（3.9±0.8 mm vs. 4.5±1.3 mm, p<0.001）、5 mm处（5.9±1.1 mm vs. 6.8±1.8 mm, p<0.001）和10 mm处（9.3±1.1 mm vs. 10.6±2.3 mm, p<0.001）。单变量分析识别出男性、较高BMI、血清肌酐水平、术前房颤、I度房室传导阻滞、右束支传导阻滞（Right Bundle Branch Block, RBBB）、左前分支阻滞（Left Anterior Fascicular Block, LAFB）、双分支阻滞以及所有CT测量的IVS厚度均为PPI的预测因子。多变量分析最终确定RBBB（HR: 7.70, 95%CI: 3.70-15.90, p<0.001）、术前血清肌酐（HR: 1.70, 95%CI: 1.10-2.70, p=0.011）、BMI（HR: 1.07, 95%CI: 1.00-1.13, p=0.039）、2 mm处IVS厚度（HR: 0.55, 95%CI: 0.34-0.90, p=0.018）、10 mm处IVS厚度（HR: 0.73, 95%CI: 0.56-0.96, p=0.023）和膜部间隔长度（HR: 0.79, 95%CI: 0.67-0.94, p=0.007）为独立预测因子。模型比较显示，加入IVS厚度测量后，预测PPI的曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）从0.78显著提高至0.84（p<0.05），其中10 mm处IVS厚度的预测能力最强（R²=0.55）。

研究结论与讨论部分强调，本研究首次证实术前CT测量的IVS厚度是TAVR术后PPI的独立预测因子，特别是距膜部间隔10 mm处的测量值具有最高预测效能。这一发现具有重要临床意义：IVS厚度可能反映传导系统周围的"保护缓冲层"厚度，较薄的间隔意味着传导纤维更易受到瓣膜植入过程中的机械损伤；CT测量IVS厚度是一种简单、无额外成本的术前评估工具，可整合入现有TAVR术前规划流程；通过改进风险分层，有助于识别高危患者并优化术中策略（如瓣膜选择、植入深度）和术后监测方案。研究也存在一定局限性：回顾性设计可能引入选择偏倚；未系统评估瓣膜植入深度这一重要 confounding factor；缺乏关于心肌病理（如肥厚型心肌病、心脏淀粉样变性）的数据。未来需要前瞻性多中心研究验证特定截断值，并探索IVS厚度与心肌基质特性的关联。总体而言，IVS厚度测量为TAVR术前风险评估提供了新的解剖学标志物，有望促进个体化治疗决策和改善患者预后。