从“必要之恶”到“风险尊严”：联合国新立法指南能否终结精神科强制医疗？CRPD框架下的权利转型与法律挑战

本综述深度解析WHO与OHCHR联合发布的《精神健康、人权与立法指南与实践》（2023），探讨其如何推动各国立法从精神科强制医疗（psychiatric coercion）向基于CRPD（《残疾人权利公约》）的人权模式转型，重点分析"风险尊严"（dignity of risk）、法律能力（legal capacity）及社区支持等核心概念对精神卫生法改革的启示。

　　

全球僵局

CRPD关于终结父权式生物医学模式的伦理与实操性引发广泛学术争论，即便在联合国体系内也缺乏共识¹²。

新联合国指南与WHO工具

在此背景下，世界卫生组织（WHO）与联合国人权高专办（OHCHR）共同发布了新指南⁴⁵。

心智能力、替代决策与“最佳利益”

虽然指南主要针对心理社会残疾者⁸⁹的诊疗，但强调必须废除基于心智能力（mental capacity）评估的替代决策机制。文件明确指出“最佳利益”（best interests）原则与CRPD第12条存在根本冲突（段落2.2.3，第55页），因其否定个人意愿偏好（will and preferences）的优先性。指南主张构建支持性决策（supported decision-making）体系，通过协助沟通、提前规划（advance planning）和可信赖支持网络（circle of support）实现法律能力平等。

提前规划

提前计划（又称预先决定、预先指示或“生前遗嘱”）使个体能在具备表达能力时预先阐明自身意愿偏好。指南将其列为支持性决策形式（段落2.3.2，第60页），但强调其未必需要外部支持。Jankovic等（2020）曾探讨四种精神健康预先声明类型¹⁷⁹，包括危机处理预案和医疗授权委托书。指南特别推崇经对话协商形成的联合危机计划（joint crisis plans），研究表明其能显著降低强制干预率（段落2.3.2，第61页）。

社区支持

自由权是实现CRPD第19条“独立生活与社区融合”权利的核心基础¹⁹⁹。CRPD委员会在第5号一般性意见中指出：

“独立生活是个人自主与自由的重要组成，并非必然意味着完全独自生活...”

指南要求各国将资源从机构化服务转向社区支持系统（段落2.4，第64页），包括同伴支持（peer support）、危机干预小组（crisis intervention teams）和人性化住所服务（housing with support）。这种转型不仅符合经济理性——社区服务成本显著低于住院机构（段落2.4.2，第67页），更是实现权利范式转换的必要条件。

结论

CRPD生效十七年来，精神科强制医疗未见显著减少。各国进展速度不均，从现行生物医学模式转向以人为本（person-centred）的精神健康服务需大量资金投入，这些资源应从强制医疗体系转移——即推进去机构化（de-institutionalisation）。此外，构建共识与政治意愿至关重要...